护理电子病历书写规范.ppt

护理电子病历书写规范
洪电
电子病历使用安全
1、护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、必须使用本人的工号和密码登录,系统可自动签名,书写完毕及时提交,方便保存和避免误删。
3、如患者需复印病历,须经医务科同意方可,护理记录经护士长或质控护士签名方可复印,已复印的病历不可修改。
电子病历使用安全
4、电子病历满页打印,审核签名方有效,护理记录首页可为本人、质控护士、护士长签名;护理记录必须为护士长、备案的质控护士签名。审核签名须在一周内完成。
5、增设护士长修改权限。
各类护理单使用规范
体温单
反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入。外出显示在42℃以上,体温不升显示在35 ℃处,其他显示均在40—42 ℃之间。
各类记录单使用规范
护理记录首页
反映病人入院时基本信息,填写时配有备用选项供选择。包括病人的一般信息、Braden评分、跌倒坠床风险评分、病情变化评分、专科情况、护理措施(可维护护理知识库调取)。避免盲目复制医生病历内容。
各类记录单使用规范
一般护理记录单
按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。“记录时间”为书写护理记录的时间,具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中,记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。
各类记录单使用规范
危重护理记录单
按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。每班必须评估一次,有病情变化时随时记录。记录出入量时:加入多种药物的在入量项目栏录入“5%GS^针剂”,量的栏目录入“500^10”,针剂的具体名称、剂量录在护理措施栏内;药物单一的项目栏内录入“5%GS^”,量的栏目录“500^10”;系统默认的量时ml,如是其他单位药物需在入量栏修改数量。小计时间为17时,总计为7时