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肛瘘首次
首次病程记录
2010年11月01日10时30分
患者,男性,46岁,主因“反复右侧肛门部流脓、瘙痒不适1月余。”由门诊以“肛瘘、环状内痔”收住入院。
患者平素喜食辛辣之物,临厕久蹲努挣。1月前无明显诱因右侧肛门部出现一包块,色红,肤温高,疼痛明显,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,后包块破溃见脓液溢出,脓液溢出后疼痛减轻,自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛未见缓解,偶见肛周有脓性分泌物。1月来上症反复发作,未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见:肛门右侧隐痛不适,偶见肛周有脓性分泌物,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,大便每日一行,质干,小便黄赤,饮食可,眠差。既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。T:℃ P:78次/分 R:18次/分 Bp:105/70mmHg一般情况可,神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,气管居中,双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,胸廓正常,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界正常,心率78次/分,节律整齐,心音有力,未闻及杂音。腹部平软、左右对称,无胃肠蠕动波,无皮
疹、色素、条纹及瘢痕,无局部隆起,腹壁松弛,无压痛,反跳痛及肌紧张,无液波震颤,未触及异常包块,肝脾未触及,胆囊无肿大,各输尿管点无压痛,肝胆区无叩痛,肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,约4次/分,未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形,肛门外生殖器未见异常。肛门7点位距肛缘2cm处可见一外口,可见少许黄色脓液溢出,皮下可触及索状物指向肛内,肛内6点位齿线附近可触及一硬结,明显触压痛,肛内指诊未触及包块,肛内齿线上1、3、5、7、9、。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红,舌苔黄腻,脉象弦滑。入院实验室及辅助检查:血液分析:×1012/L,HGB154g/L,×109/L,%, PLT201×109/L 。血型:“B”型,Rh(+);尿液分析:正常。感染五项:正常心电图示:1)窦性心动不齐 2)左心室高电压。DR胸部正侧位片示:双肺、心、膈未见明显异常X
线征象。
中医辨证辨病分析及鉴别诊断
四诊摘要:肛门右侧隐痛不适,偶见肛周有脓性分泌物,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,大便每日一行,质干,小便黄赤,饮食可,眠差。舌质红,舌苔黄腻,脉象弦数;肛门7点位距肛缘2cm处可见一外口,可见少许黄色脓液溢出,皮下可触及索状物指向肛内,肛内6点位齿线附近可触及一硬结,明显触压痛,肛内指诊未触及包块,肛内齿线上1、3、5、7、9、。综上述临床特点可知本病当属于中医“肛漏、庤”范畴,脉症合参本病当属于中医“湿热下注”之标本俱实之证。患者平素饮食不节过食肥甘、辛辣等物,而至
湿热内生,下注大肠,蕴阻魄门,热毒炽盛,腐肉成脓,溃后发为此病,本病为肛漏,证属湿热下注,如治疗及时得当,预后良好。
本病应与肛周