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肾气丸功用主治探疑
【摘要】肾气丸为补益方,各类教材均以其为功用补肾阳、主治肾阳亏虚证。试从肾气丸的方名、组方配伍用药、原方组方思路、主治病证、临床应用变化方面探析其功用、主治疑点,并由此提出该方功用为补肾气非补肾阳,主治肾气亏虚,气化失司证而非肾阳亏虚证。
【关键词】肾气丸;功用主治;疑点探析
肾气丸源于《金匮要略》,又称金匮肾气丸、八味肾气丸、八仙丸、补肾八味丸。1至5版《方剂学》(全国高等医药院校统编教材)均以为功用温补肾阳、主治肾阳不足证,6版、7版及“十一五”《方剂学》规划教材功用均改为补肾助阳,虽已纠正“温补”之明显错误,但对肾气丸的功用、主治、药物配伍内涵理解仍未脱离固有的认识圈。对此,笔者颇有不同见解,认为作用应是补肾气,化气利水,主治当属肾气亏虚,气化失司证。本文就该方组方原旨、配伍用药、功用主治方面提出拙见。
1 主治证当属肾气亏虚而不是肾阳不足。
肾虚的病证大体分为肾阴虚、肾阳虚、肾精虚、肾气虚四个方面,四者间既有紧密的联系,也具独立性,《中医基础学》(全国统编教材)明言:“若肾虚而无明显寒象或热象的病证,一般常称为肾气虚或肾精亏损”。所以,习惯上把肾虚而寒象明显的病证称为肾阳虚,把肾虚而热象明显的病证称为肾阴虚,把肾虚尤生长发育、生殖失调的病证称为肾精亏虚,把肾虚以水液代谢失调和肾不摄藏为主的病证称为肾气亏虚。追溯肾气丸的原方主治共五条:一是脚气;二是虚劳腰痛而小便不利;三是痰饮;四是
消渴小便反多;五是妇人转胞不得溺。不难看出,上述五种病症名称有异,但病机皆为肾气亏虚,气化开合失司所致水液代谢失调而无明显寒热征象的病证。病虽各异,治同肾气丸,意在振奋肾气,调整气化而病愈。《方剂学》教材认为主治是肾阳不足,并提出“身半以下常有冷感、阳萎、早泄”的症状要点欠妥,不符合原方主治证病理范围,究其因,不外两点:一是受古代医家对本方临床变化运用的影响。肾气丸历经1千多年,从唐代孙思邈《备急千金要方》将方中的桂枝改为肉桂、桂附用量各增至2两伊始,为了适应临床病理变化的需要,药物及用量调整加减各异,其间不乏鹿茸、巴戟天、淫羊藿、菟丝子等补阳药物加味使用者,由此,也逐渐演变成一首可治肾阳亏虚证的方剂。然在有寒热药配伍的方剂中,药味或药量的增减都可能改变原方的功用和主治,而主治和临床变化运用是两个概念,无疑,把加减变化后方剂的治证作为原方主治证来看待是不可取的;二是教材编写时为了理论、逻辑的统一性,功用是补肾阳,主治当然是肾阳不足证。
2 功用是补肾气,化气利水而不是补肾阳
肾气虚当补肾气,肾阳虚须补肾阳,因肾阳、肾气、肾阴均以肾精为物质基础,故肾阳、肾气虚皆宜填精补肾,但阳虚则生寒,肾阳虚宜侧重助阳,兼顾填精补肾和温肾散寒,如《景岳全书》中的右归丸,补阳药24两,补阴药12两,另有附子、肉桂4两温肾散寒,这是显示真正补阳内涵意义的温补肾阳方。肾气虚必有摄固、气化失职,故治疗用药填精补肾的同时,又当兼顾固肾、化气利水。肾气丸君以地黄填精补肾而化生肾气(此即张景岳所言:“气因精而虚者,自当补精以化气”);脾肾的关系为
“先后天之本、先后天之精”,肾脏的精气也赖以水谷之精微的补充与化生,故以山药、茯苓健脾益气以助补肾;山萸肉助熟地补肾,合山药又固肾收摄;桂枝、附子温肾化气调整开合;泽泻合茯苓利水消肿治标而调整水液代谢