脊柱侧凸登记表 - 上海崇明教育.doc

脊柱侧凸登记表- 上海崇明教育
学校:
脊柱侧凸调查表(家长问卷)
姓名: 性别: 年龄: 出生日期: 年月日出生地:
年级: 班级: 家长手机: 身高: 体重:
现住址: 邮政编码: 家庭电话:
民族: 籍贯: 身份证号: 首次月经来潮年龄:
血型: 型家与学校的距离: 公里
1、上学方式:□走路□骑自行车□骑助动车□乘校车□乘公共汽车□其他:
2、书包类型:□单肩背□双肩背□拉杆 3、喜欢参加的运动:□足球□篮球□羽毛球□跑步□跳绳□游泳□乒乓球□其他:
4、校外的兴趣活动:□钢琴□小提琴□跳舞□唱歌□古筝□其他:
5、校外体育运动时间: 校外兴趣活动时间:
6、家中学习时间: 家中电脑使用时间:
7、习惯睡姿:□仰卧□俯卧□左侧卧□右侧卧□其他:8、近视:
□无□有:左度右度;斜视:□无□有;弱视:□无□有
远视:□无□有;色盲:□无□有;其他:(请填其他眼病,如散光等)
9、斜颈:□无□有: (如果有,请填写斜颈种类,如先天肌性斜颈、习惯性等)
10、听力障碍:□无□有
11、先天性心脏病:□无□有: (请填写具体先天性心脏病名称)
12、骨折:□无□有: (请填写骨折部位)
13、手术:□无
14、药物过敏:□无
15、0-2岁持续补钙:□无□有目前每天服用钙剂:□无□有目前每天喝牛奶:□无□有
16、家庭人口数: 兄弟姐妹数: 家庭年收入:
17、家族脊柱侧凸:□无
18、父亲: 吸烟:□无□有酗酒:□无□有
19、母亲: 吸烟:□无□有酗酒:□无□有
20、母亲孕期放射性环境或化学毒物接触:□无
21、母亲孕期保胎:□无
22、母亲孕期用药:□无
23、母亲孕期患病:□呼吸道感染□心肌炎□高血压□糖尿病□肝炎□其他:
24、生产方式:□顺产□剖腹产□产钳助产□其他:以下项目由医生填写:
1、Scoliometer:胸: 胸腰: 腰:
2、骨强度:SOS值: Z值: 百分位数:
3、脂肪含量: BMI: 基础代谢: 体型:
上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科联系人:周璇**********;陈楠021-25076836