脊灰麻疹补种
2013年麻疹和脊灰疫苗补充免疫/集中查漏补种活动接种率快速评估调查表
(第 1 轮脊灰疫苗*)
被调查单位: ___沿滩区___县富全乡
调查地点类型: 1. 农村 2. 城区 3. 集贸市场 4. 其它________ 调查时间: ____2013___年___3____月___16_____日
道地点 3. 没时间 4. 拒绝服 5. 距接种点太远 6. 其它____*针对不同疫苗分别填写
附表5
2013年麻疹和脊灰疫苗补充免疫/集中查漏补种活动接种率快速评估调查表
(第 1 轮脊灰疫苗*)
被调查单位: ___沿滩区___县富全乡
调查地点类型: 1. 农村 2. 城区 3. 集贸市场 4. 其它________ 调查时间: ____2013___年____3___月____16____日
道地点 3. 没时间 4. 拒绝服 5. 距接种点太远 6. 其它____*针对不同疫苗分别填写
附表5
2013年麻疹和脊灰疫苗补充免疫/集中查漏补种活动接种率快速评估调查表
(第 1 轮脊灰疫苗*)
被调查单位: ___沿滩区___县富全乡
调查地点类型: 1. 农村 2. 城区 3. 集贸市场 4. 其它________ 调查时间: ____2013___年____3___月____16____日
居住形式: A: 常住人口 B: 外来人口且居住时间超过3个月 C: 外来人口且居住时间少于
道地点 3. 没时间 4. 拒绝服 5. 距接种点太远 6. 其它____*针对不同疫苗分别填写 3个月;未服苗原因: 1. 不知道要服苗 2. 不知
附表5
2013年麻疹和脊灰疫苗补充免疫/集中查漏补种活动接种率快速评估调查表
(第 1 轮麻疹疫苗*)
被调查单位: ___沿滩区___县富全乡
调查地点类型: 1. 农村 2. 城区 3. 集贸市场 4. 其它________ 调查时间: ____2013___年____3___月____16____日
居住形式: A: 常住人口 B: 外来人口且居住时间超过3个月 C: 外来人口且居住时间少于
道地点 3. 没时间 4. 拒绝服 5. 距接种点太远 6. 其它____*针对不同疫苗分别填写 3个月;未服苗原因: 1. 不知道要服
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