脑埂塞后遗症.doc

脑埂塞后遗症
太原新医医院
TAI YUAN XIN YI HOSPITAL
入院记录
姓名:柳青性别:男年龄:55岁科别:内科床号:605 住院号:1400026 姓名:柳青籍贯:山西省太原市
性别:男现住址:杏花岭区5号院2楼27号年龄:55岁工作单位:无
明族:汉入院日期:2014-10-3-9:00
婚否:已婚病史采集时间:2014-10-3-9:05 职业:无病史陈述者:患者本人
过敏史:无可靠程度:可靠
主诉:右侧肢体软弱无力伴头晕4年,加重5天。
现病史:患者于4年前因工作劳累后出现头晕目眩,右侧肢体软弱无力,不伴有头痛、恶心等症状,到中心医院行脑部CT检查后诊断为“脑梗塞”。住院治疗给予静点脑蛋白水解物、疏血通注射液及针灸、按摩理疗等治疗后,逐渐好转,后常于劳累后反复性发作。近5天以来因劳累,头晕加重,平卧位后好转,右侧肢体软弱无力,无胸闷、昏迷,无恶心呕吐,睡眠差,大小便正常。为求进一步诊治收入我科。
既往史:既往体健,否认“高血压”、“糖尿病”及“心脏病”等病史,无任何传染疾病史,无血液病史,无手术外伤及输血史。否认食物及药物
过敏史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,未到过任何疫源地,无特殊不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,育1儿1女,孩子和爱人均体健。
家族史:否认特殊遗传病、传染病等家族史。
体格检查
T:℃ P:76次/分 R:19次/分 BP:130/70mmHg 一般状况: 发育正常,营养中等,慢性病容;扶入病房,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。
皮肤:无黄染,弹性好,。全身皮肤无浮肿。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅:无畸形、压痛、疤痕;发花白,无秃发。
眼部:眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反应良好,视力无异常。
耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。
鼻:无畸形,鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔偏右,各鼻窦区无压痛。口腔:轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列整齐。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红,苔黄腻,伸舌偏右,轻度震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。
颈部:两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。
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太原新医医院
TAI YUAN XIN YI HOSPITAL
入院记录
姓名:柳青性别:男年龄:55岁科别:内科床号:605 住院号:1400026 胸部:胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。
叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间,肩胛下角线第11肋间,双侧呼吸移动度均3cm。
听诊:呼吸音浊,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心尖不明显,心前区无隆起。
触诊:,,无抬举性搏动,无心包摩擦感及震颤。
叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下。
右(cm) 肋间左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
( )
听诊:心率76次/min,心律规整,第一第二心音正常,无增强、减弱或分裂,未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。
周围血管:无奇脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征和血管枪击音。
腹部
视诊:胸式呼吸均匀,腹壁稍隆起,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊:腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。无移动性浊音。
听诊;肠鸣音3次/分,无亢进或减弱。未闻及血管杂音。
生殖器:患者拒查。
肛门直肠:患者拒查。
脊柱:脊柱弯曲度存在,无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。
四肢:见专科检查。
神经系统:见专科检查。
专科检查:
一般情况:意识清楚,语言流利,反应灵敏。查体合作,应答准确。远近记忆力正常,计算力正常,定向力正常,理解力正常。
颅神经:
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TAI YUAN XIN YI HOSPITAL
入院记录
姓名:柳青性别:男年龄:55岁科别:内科床号:605 住院号:1400026
Ⅰ:粗测双侧嗅觉正常。
Ⅱ:粗测双侧视力、视眼正常,眼