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酸碱平衡失调
新乡医学院席鸿钧教授
酸碱平衡失调
酸碱平衡的实质是氢离子浓度和机体体内对氢离子浓度的控制。
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体液酸碱平衡主要是依靠血液缓冲系统、肺的呼吸功能和肾的排酸保碱功能来调节,碳酸氢根与碳酸量的比值决定细胞外液的pH值,正常人HCO3ˉ∶H2CO3=20∶1。体内缓冲系统最主要的作用就是当酸或碱进入人体时,通过肺和肾的功能予以调整,使之保持20∶1的比例。
代谢性酸中毒
临床最常见,系体内HCO3-减少所致。根据阴离子间隙(即未定阴离子浓度,正常值为10~15mmol,主要由磷酸、乳酸,其它有机酸组成)。可分为:阴离子间隙正常或增加两类代谢性酸中毒。正常的原因是:
①因疾病(腹泻、肠瘘、胆瘘等)HCO3-排出过多;
②肾小管泌H+ 功能失常排不出去致HCO3 - 再吸收减少或尿酸化障碍;
③医源性体内酸增多,使HCO3 - 减少;
④阴离子空隙增大的原因是体内有机酸形成过多(如糖尿病、组织缺氧缺血、碳水化合物氧化不全、休克、心跳骤停等)或因肾功能不全时排H+ 困难形成酸中毒。
代谢性酸中毒:临床表现
轻度酸中毒常因原发疾病症状的掩盖临床无明显表现;
重度患者突出的表现为深而快的呼吸并且常带有烂苹果味样的酮味;
疲乏,烦躁,面颊、口唇、舌质颜色潮红,血压偏低,心律不齐、神志不清、休克或昏迷;
严重脱水症状、尿少呈酸性。小儿常伴有高热、抽搐,易致死亡。
代谢性酸中毒:诊断
病因和临床表现,血气分析化验检查可证实诊断。症状明显者二氧化碳结合力常在25mmol/L以下,血清钠和氯下降或正常,尿呈酸性。
代谢性酸中毒:治疗
针对病因进行治疗。正常人的二氧化碳结合力(CO2CP)值为40~60vol%。35vol%以上,只需静脉输入平衡盐溶液或生理盐水即可纠正。30vol%以下时,可用碳酸钠或乳酸钠溶液(肝功能不全、缺氧患者慎用)纠正; 当病人限制或禁忌输入钠离子者,可用THAM(三羟甲基氨基甲烷)纠正。计算公式分别如下:
所需5%氢酸氢钠溶液(ml)=[二氧化碳结合力(CO2CP)下降值(vol%)/]×体重(kg)×
%乳酸钠溶液(ml)=[二氧化碳结合力(CO2CP)下降值(vol%)/]×体重(kg)×
%的等渗溶液作静脉点滴,每公斤体重用1ml即可提高CO2CP1vol%。使用时应注意避免用量过大和速度过快,以免引起呼吸抑制、低血压和低血糖等。
按上述公式计算时,要注意补碱限度,只将CO2CP值提高到40vol%时止,不可超过此值;同时,在具体实施纠酸时,实际所补碱性药物只需先给予计算量的1/2。
代谢性碱中毒
多因H+氢的丧失或体内HCO3¯ 相对过多引起,或是由于缺钾造成低钾性碱中毒。
代谢性碱中毒:病因
大量呕吐、胃肠减压使Cl-损失多于Na+ ;
长期大量过多应用碱性药物;
各种原因造成的K+ 损失致低血钾性碱中毒;
利尿药物使尿中排Cl- 增多;
收Na+、HOC3-增多。
代谢性碱中毒:临床表现
呼吸浅而慢,CO2CP升高,手足发麻,肌肉抽搐,嗜睡,惊厥,谵妄,常伴有低血钾症状。
代谢性碱中毒:诊断
根据病因和临床表现,结合生化检验提示的血中K+、Na+ 、Cl- 减少,CO2CP增高,尿一般呈碱性,但严重缺钾的代谢性碱中毒尿可呈酸性反应(反常性酸性尿)可以作出诊断。血气分析可确诊并显示其严重程度。 pH ↑、HCO3- ↑、PaCO2正常、多伴低氧血症或低钾血症。
代偿期: pH 正常、HCO3-和BE(剩余碱)↑,可有低氯和低钾血症。