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良性前列腺增生诊疗指南
良性前列腺增生(BPH)诊疗指南
一、BPH的诊断
以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者,首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断,需作以下临床评估。
(一)初始评估
(推荐)
(1)下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状;
(2)手术史、外伤史,尤其是盆腔手术或外伤史;
(3)既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病;
(4)药物史,可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物;
(5)患者的一般情况;
(6)国际前列腺症状评分(I-PSS):
I-PSS评分标准是目前国际公认的诊断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映,它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。
I-PSS评分患者分类如下(总分0-35分): 轻度症状0~7分
中度症状8~19分
重度症状20~35分
(7)生活质量评分(QOL):QOL评分(0~6分)是了解患者对其目
前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受,其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受,因此又叫困扰评分(botherofscore)。
以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响,但是它们提供了医生与患者之间交流的平台,能够使医生很好地了解患者的疾病状态。
(推荐)
(1)直肠指诊(digitalrectalexamination,DRE):下尿路症状患者行直肠指诊非常重要,需在膀胱排空后进行。DRE可以了解是否存在前列腺癌:国外学者临床研究证实,直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%~34%。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。
DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确,目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。
(2)局部神经系统检查(包括运动和感觉)。
(推荐)尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。
(推荐)前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此,血清PSA不是前列腺癌特有的。另外,泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿滁留、留置尿管、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。
血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高,不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关,但血清PSA与BPH的相关性为
,。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展,从而指导治疗方法的选择。
(推荐)超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度,以及残余尿量。经直
肠超声(transrectalultrasonography,TRUS)还可以精确测定前列腺体积(×前后径×左右径×上下径)。另外,经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张,结石或占位性病变。
(推荐)尿流率有两项主要指标(参数),最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(averageflowrate,Qave),其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查,必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性,因此尿量在150~200ml时进行检查较为准确,必要时可重复检查。
(二)根据初始评估的结果,部分患者需要进一步检查。
(可选择)如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值,记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。
(可选择)由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损伤,血肌酐升高。但是最近
MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐,因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化,如肾积水、输尿管扩张返流等,而这些可以通过超声
检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变,怀疑肾功能不全时建议选择此检查。
(intravenousurogarphy,IVU)检查(可选择)如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意,当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必