门诊病历书写规范.doc

门诊病历书写规范
项城市职工医院病历及处方书写规范培训
地点:会议室主讲人:张霞光
参加人员:全体医务人员时间:
一、病历书写贵方
、急诊、住院病人一律建立门诊病历,由门诊病案室保管。
2、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。
3、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。
4、医师签字要签全名。
5、初诊病历书写要求:
⑴认真逐项填写表格式病历首页,不可漏项;
⑵有就诊日期;
⑶有患者主诉、病史、查体;
⑷有检查、初步诊断、处置;
⑸有医师签名。
6、复诊病历书写要求:
⑴有就诊日期;
⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果;
⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查;
⑷有处置、复诊时间;
⑸有医师签名。
7、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
8、有创检查、使用化疗药物(结核、肿瘤),均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内,医生在病历中有相应的记录。
9、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。
10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。
11、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。
二、处方书写基本规范
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚,不得涂改,如需要修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使
用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文