脑梗死非溶栓治疗.doc

脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径
适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10:)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年月日出院日期: 年月日住院标准日天
住院第一天
日期
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
进行NIHSS评分
筛查是否溶栓治疗
开出辅助检查项目
追访检查结果
阅读CT扫描结果,排除脑出血
做出初步诊断
向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案
选择以下治疗方案
抗凝治疗□(栓塞性梗死首选)
适应症:房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。
禁忌症:①NIHSS评分>15分;
②头颅CT有出血,有大面积缺血性脑梗塞现象;
③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。
降纤治疗□
(3)抗血小板治疗□
完成首次病程记录和“大病历”
医
嘱
非溶栓
选择一种治疗方法
1抗血小板□
2抗凝□
3降纤□
长期医嘱:
神内级护理
饮食
普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□(非蛋白质热量:25-30kcal/,糖:脂=6:4或5:5;-)
3. 测血压 bid□
(多部位)*4/周□
5. 抗血小板治疗□(选1种)
阿斯匹林□100mg,qd
氯吡格雷□75mg,qd
6抗凝治疗(选1种)
肝素□
低分子肝素钠(钙)□4000u或6000u/ih/q12h
华法林□
7脱水剂(颅内高压者选用1-2种)
甘露醇□
125ml-250ml,ivgtt q6h
甘油果糖□
250ml,ivgtt q12h
8扩容制剂□
9降纤治疗(选1种)
(FIB>1g/l,临床无出血征象,禁同时应用抗凝、抗血小板药物)
10神经保护剂□(选1种)
11中药制剂等□(选1种)
临时医嘱:
血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项
心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声。
瞳孔眼底检查
认知评定
护
理
与
健
康
教
育
介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
进行入院护理评估,并记录。
静脉取血。
指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。
护送患者到相关科室检查,如脑CT、MRI等。
非溶栓
护理:
1监测生命体征。
2保持呼吸道通畅。
3注意并发症的护理。
4加强营养和饮食护理。
5开展早期康复。
6训练床上大小便,必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健康教育:
向患者及家属进行用药宣教,包括用药原则、药物副作用和不良反应。
掌握患者的心理反应,及时交流与开导,使其配合治疗,达到心理康复。
变
异
无
有,填写第11页
护士
医师
日期
住院第2天
住院第3天
住院第4天
诊
疗
工
作
。
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。
。
。
,无禁忌征者加用阿斯匹林。
1主任医师查房。
2修正诊断。
3指导治疗。
4书写上级医师查房纪录。
5必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。
6降纤治疗者复查凝血四项。
7溶栓者监测神经功能变化和出血征象。
8病情稳定者康复科评估,并制定康复计划。
1主管医师查房。
2书写病程记录。
3必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。
4应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。
医
嘱
长期医嘱:
阿斯匹林 100mg,qd
临时医嘱:
静脉溶栓患者复查头颅CT,血常规和凝血四项。
临时医嘱:
1降纤治疗者复查凝血四项,如FIB>1g/L, 临床无出血征象者,继续降纤治疗。
2康复科会诊。
3康复治疗:
一对一徒手功能训练*n次,肢体功能训练*n次。
临时医嘱:
应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。
护
理
与
健
康
教
育
护理:
1静脉溶栓者减少穿刺频率和有创性操作。
2评估吞咽功能,防止误吸。
3卧床,床头抬高15-30度。
4协助并鼓励患者在床上大小便。
健康教育:
1讲解有关CT、取血检查注意事项,嘱患者对于穿刺部位应长时间按压,防止出血。
2注意安全护理,床上活动时动作要缓慢,防止磕碰。
3对患者讲解床上大小便的必要性。
护理:
1观察出血倾向(皮肤、黏膜、消化道、泌尿系)。
2急性日常生活能力的培训。
3配合康复治疗,给予患者良好的肢体位置,并进行体位的