柳州市·特大火灾事故.pdf

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的竣工验收均未报请消防部门审批。
市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝
等日用杂货,二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼
峰分局所属的白云工商所具体负责。
为调整市场经营格局,提高经营效益,1996年10月,白云市场管理处(后改为白云工商所)向柳州市工商局
提出,要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后,未到有关部门办理手续即
组织施工,竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水
泵连接器也圈入了门面内,这直接影响了“9·19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点
防火单位。
三、火灾原因分析
火灾发生的当日下午,自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员,并请柳州市检察
院、监察局派员参加,就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明,这起火灾起火的直接原因是白云市
场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处,因接触不良过热,导致局部绝缘失效,产生对地放电
火花,引燃可燃物造成火灾。
自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面:
(一)消防安全意识差,监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所,都分别成立了防火安全领导小组,
组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会,一些
人甚至不知自己是成员。在日常工作中,市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领
导,但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂,他们对消防工作的管理往往只停留在口头上,落实到实处的不
多,对白云市场在用电方面存在的隐患和消防设施状况都说不清楚,对消防栓被盖在新建门面之内更无人知
晓。
(二)改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工,其消防设施及配电线
路均按照农贸市场的要求来设置。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变
为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改,市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下,就以食品
批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应,导致业户乱拉
乱接电线,加速了配电线路的老化,埋下了火灾事故的隐患。
(三)有章有循,不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后,在用电安全方面制定了明确的规章制度,其中
在防火工作制度中明确规定:夜间辅面内停止供电。根据这一规定,白云市场管理处(原白云市场的管理单位)
要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电,次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋
喜生一直较好地执行这一规定,确保了市场夜间消防安全。1997年4月,柳州市工商局将白云市场管理处改
名为白云工商所,并调整领导班子。白云工商所接管市场后,所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生,新聘
谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后,夜间从未执行过停电制度,
最终导致了电线短路引发“9·19”火灾。
(四)对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后,由于原设计电路容量及电路布置不能适应营业需要,长
期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日,在市政府组织的全市公共场
所消防安全专项治理当中,市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患,并由消防部门填发了《集贸市场消
防安全检查登记表》,明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“,要求整改。但柳州市的三级
工商管理有关人员对这个问题并未引起重视,整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下,白云市场于1997
年8月,仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改,而对一楼室内线路没有进行整改。
而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。
(五)管理不严,不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓
延,扑救就比较困难,特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后,按照柳州市目前的消防力
量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。
由于原白云市场管理处,受单纯经济利益驱使,违反消防法规,把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总
闸等设施圈占在门面内,在撤销管理处成立工商所时,前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员,接
任管理人员又没有进行仔细的检查,不了解部门内消防设施具体位置,且这些设施晚上被业主锁在门面内,
导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水,只能到街道上的市政消防栓加水,严重地影响了灭火的效
果。