食管癌分期综述 3.doc

食管癌分期综述 3
(综述)
食管癌临床分期现状及进展
食管癌(esophageal cancer,EC)是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一,中国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家[1]。2005年报告显示世界范围内恶性肿瘤中食管癌的发病率居第8位,癌症死亡常见原因第6位。国际癌症研究署的2008年世界癌症发病与死亡报告估计,,,%,,,%【2】。2011年报告显示食管癌的发病率仍为第8位,但癌症死亡常见原因上升至第5位【3】。新近流行病学资料显示我国食管癌发病率和死亡率分别占全部恶性肿瘤的第6位和第4位。
在欧美国家,食管癌以腺癌为主,其发病率在过去30年内增加6倍。我国90%是食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,),近十年其发病率有下降趋势,但死亡率仍为全国恶性肿瘤前四位,且死亡率排名上升,这表明,在其他肿瘤取得明显治疗进步的同时,临床对食管癌的认识及治疗尚存在许多问题。
众所周知,早期食管癌往往症状不明显,大部分确诊时已属中晚期,病变浸润食管明显,患者已出现严重的进食梗阻症状,5年生存率仅6%~15%,而早期食管癌行手术治疗后5年生存率达90%以上【4】。目前食管癌最有效的治疗方法仍是手术治疗,术前正确估计肿瘤病变局部的
T分期和区域性淋巴结的N分期,对判断能否进行食管癌根治术非常必要。所以,进行治疗前的临床正确分期,对于比较不同治疗方式的疗效越来越重要。因此,研究制定一种合适的食管癌临床分期系统是非常必要的,可为患者选择合适的治疗方案提供依据,较为准确地评估预后,还要具有实用性,易于被接受和普及,遵循循证医学的发展。
一、国际TNM分期
2002年旧版分期和2009年新版分期均为食管癌术后分期,从表1可以看出,新旧版分期主要有以下区别:
(一)在新分期系统中,除T、N、M之外,增加了癌细胞的组织学分型和癌细胞分化程度,使新版TNM分期变得更为复杂,临床医师不太容易掌握,且细胞分化程度与病理取材部位及病理医师诊断水平有关,不同级别的医院,不同的病理医师对于同一个标本,结果可能不同,所以缺乏可能统一的基础。
(二)新版分期中将T1分为Tla和Tlb、T4分为T4a和T4b,既往研究结果显示二者的生存有显著性差别,当病变局限于粘膜固有层时(Tla),没有淋巴结转移,而当病变侵及粘膜下层时(Tlb),淋巴结转移率上升至20%~30%。因此,Tla和Tlb期患者治疗原则明显不同, Tla期患者内窥镜下粘膜切除食管病变即可,而Tlb期患者需行开胸手术切除。新版分期中根据侵及周围器官的不同将T4分为T4a和T4b,T4a指病变侵及胸膜、心包和膈肌,T4b是指侵及气管、支气管、主动脉等临近器官。2002年第6版T4期为肿瘤穿透纤维膜侵及临近器官。新版的分期系统将T4a归入III期,因T4a期患者可外科根治切除,而T4b期却不能手术切除,因此,大
量研究资料显示食管癌灶侵及何种器官比病变在食管的哪一段更重要,肿瘤外侵深度和范围为食管癌的独立预后因素,而不同病变部位对食管癌生存的影响并不明显。
(三)旧版中N分期分为NO和N1,而新版中将N分为No、N1a、N1b、N2、N3共5级,N的不同级别主要是根据术后病理证实的转移淋巴结数目进行分级的,
因此新版分期系统对要求手术医师清扫淋巴结数目应不少于12枚,并需详细记录清扫的区域淋巴结总数。新版的分期认为锁骨上和腹腔动脉干淋巴结不属于淋巴结转移,而属于远处转移。
(四)新版分期系统中,远处转移M的分期分为M0和M1,而2002第6版中的M分为M0、M1a和M1b。大量研究已经证明,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干旁淋巴结转移的预后比实质脏器转移(肝、肺、骨等)的预后要好得多。
国际TNM分期是对已经接受手术治疗后的患者,根据术后的肿瘤标本显微镜下的病理结果进行分期,然后根据分期结果选择合适的术后治疗方案,但更为合理的是应该在手术之前即给予患者较为准确的分期,根据分期决定患者是否适合手术治疗,还是直接选择放化疗综合治疗等治疗手段。总之,要在患者接受治疗之前进行分期。因此,全国的放疗专家于2005年4月在第四届全国食管癌放疗研讨会上初步制定了非手术治疗食管癌临床分期试行草案,2009年11月在第五届全国食管癌放疗研讨会上通过了“非手术治疗食管癌临床分期”修改方案并在国内开始试行。
纵膈淋巴结和胃周淋巴结,不包括腹主动脉旁淋巴结。
新版:原发肿瘤:至少应记录肿瘤的最大径,多源癌记Tm,区域淋巴结:建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录请扫的区域淋巴结总数