湖南省岳阳市“5.11”特大火灾事故.pdf

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1997 年 5 月 11 日凌晨 3 时左右，位于我省岳阳市岳阳楼区域的城陵矶富源外贸仓库发生特大火灾事故。这次
火灾共烧毁库房 3600 平方米，烧毁存放在该库的化工原料 SBSl585 吨，顺丁橡胶 120 吨，直接经济损失达
1593 万元。
一、事故经过
5 月 11 日凌晨 3 点多钟，城陵矶港务局工作人员荀春保、陶岳林、赖建玲、夏凤香等人陆续发现富源仓
库起火，先后跑到油库值班室、杂件仓库值班室和码头调度室打火警电话，因线路烧毁，都没有打通。最后
由火车编组站司机鸣汽笛将周围群众惊醒。 4 点 06 分，住在火场东面 4 楼的远洋岳阳分公司副经理朱关照被
汽笛惊醒后，立即拨打“119”报警。4 点 07 分，市消防支队值班员李俊接警后，立即报告值班领导，并调集市
区一、二、三消防中队及岳阳造纸厂、华能电厂专职消防队火速赶到现场。4 时 15 分，二中队 2 台消防车到
达火场，到 4 时 25 分，第一批灭火力量共 8 台车全部到达火场。同时，当地干部群众用室外消火栓及货运仓
库灭火器全力协助灭火。
因火警延误，且仓库消防自救设施差，消防专业队伍赶到现场时，仓库的火势已达到猛烈燃烧阶段，
3600 平方米仓库已成一片火海，仓库框架、库顶坍塌，火焰高达 40 余米。火场已形成大面积的、立体的流动
性动态燃烧。同时，火势已严重危及仓库北面的植物油罐区及西面相距近 15 米的专业线装卸台上的百吨纸张
和中转仓库 5000 万元出口物资的安全。根据当时火势，指导员及时组织全体干警及群众共同战斗，并采取有
力措施以控制火势蔓延和灭火相结合的方案，共投入消防力量 200 多人、消防车 23 台，经过近 9 个小时的灭
火战斗，保住了西面和北面近 7000 万元的物资，于 5 月 11 日中午 12 时左右将大火扑灭。
二、事故原因
为了查明火灾原因，在事故调查领导小组的领导下，全体事故调查处理工作人员吃住在火灾现场，调查
走访 511 人次，召开了 17 次碰头会，并邀请公安部消防局火灾原因技术鉴定中心主任、研究员刘良彬和北京
市消防局高级工程师田景章两位火调专家参与了火灾原因调查。全体调查人员经过周密细致地调查取证，排
除了纵火、电起火及其它外来因素失火等原因。经专家认定并于 5 月 13 日送样至公安部消防局火灾原因技术
鉴定中心进行了鉴定(技术鉴定报告编号 97022)。根据鉴定结果，认定起火原因为：SBS 受热降解的生成物中
含有单体苯乙烯和丁二烯及低聚体，单体及其低聚体在空气中聚合放热自燃导致 SBS 着火。为查明 SBS 为什么
会产生受热降解和放热反应，9 月 26 日，再次送样给火灾原因鉴定中心检测。根据检测结果，12 月 9 日至 12
月 10 日召开论证分析会，经专家论证后认定：这起火灾的直接原因是 SBS791 产品中混有受高温变质的物质，
遇空气发生聚合、氧化放热自燃。根据调查分析及科学检测和专家论证，调查组认为：“5·11”特大火灾的直接
原因是岳阳化工总厂橡胶厂生产的 SBS 产品自燃着火。城陵矶港务局仓储装卸运输公司消防设施欠缺，管理
不严，延误了报警，加剧了火灾的损失。其具体情况是：
1984 年，岳化橡胶厂与北京燕山石化总厂联合研制 SBS 项目正式投产，该产品国内只有岳化总厂和燕山
石化总厂生产，国家尚无部颁标准和行业标准，其生产和储运只有按企业标准实施监控。SBS 项目投产后，一
直是岳化的拳头产品，但近年来许多用户反映岳化的 SBS 产品颜色太深(太红或太黄)，甚至因此要求退货。为
了解决 SBS 产品颜色深的问题，几年来，岳化总厂领导组织总厂、橡胶厂、SBS 车间的技术人员进行攻关。
1996 年以来，在橡胶厂的有关会议上，许多技术员、工程师均提出通过降低防老剂的投入量来提高 SBS 产品
质量(颜色)的建议，但未形成最后决议。SBS 车间主任夏金魁(高级工程师)和该车间的几位副主任以及技术人
员也多次讨论通过减少防老剂的投入量来改变 SBS 颜色深的问题，也未形成决议。今年 3 月 7 日至 12 日，夏
金魁在没有和其他副主任以及技术人员商量通气，也未报告橡胶厂生产科和厂领导的情况下，擅自将操作法
中规定防老剂的工艺参数降低，由规定每次投量 110～129 升降低为 70 升，在未经试验情况下，在生产线上批
量生产 SBS791 产品原料 255 吨。
1996 年 11 月，岳化橡胶厂与城陵矶港务局仓储装卸运输公司达成 SBS 系列产品仓储协议，橡胶厂提供了该产
品性能说明书，双方亦按说明书的内容，签定了将 SBS 系列产品按普通货物储存的协议。SBS791 产品也是按
普通货物保管的。SBS 及橡胶产品于 1996 年 11 月 30 日开始运抵仓库储存。1997 年 3 月 10 日至 3 月 17 日，
橡胶厂改变了工艺参数生产的 SBS791 产品 255 吨分 6 次运往富源仓库。岳化橡胶厂这批 SBS 产品存入富源仓
库不久，即 1997 年 5 月 7 日晚 10 时许，主管富源仓库的副经理周立新在富源仓库组织发运时，嗅到一股橡胶
烧焦的异常气味，便在仓库内四处寻找，发现是岳化橡胶厂在该仓库北面堆放的这批 SBS791 包装编织袋已烧
焦，周随即将四包冒烟的 SBS791 丢在走道上，并要保管员何祝华将火扑灭，并当即向经理陈其正反映此情况。
陈赶到现场后，误认为是外来火源引起的，即安排把 SBS791 橡胶送办公室现场实验，但没有烧焦，又要周立
新把此情况向港务局领导汇报，同时安排守库员何祝华夜间坚持每 1 至 2 小时在仓库巡查 1 次。5 月 8 日，陈
又召开职工大会，会上主要讲安全防火问题，再次重申何祝华具体负责夜间巡查，并责成周立新召开民工队
长会议强调安全防火问题。但陈其正布置工作后，既没有向港务局领导报告 5 月 7 日的火警，也没有进一步督
促工作的落实，陈其正在安排守库员何祝华白天看守车辆及防止外来人员带火种（烟头）进入仓库重地的同时，
又安排何祝华坚持夜间 1 至 2 小时巡查 1 次，何对此安排未提出异议。5 月 11 日凌晨火灾发生时，何祝华睡
在值班室被他人叫醒。副经理周立新没有按照经理的安排在 5 月 7 日的局安全例会上把 5 月 7 日火警情况报告
港务局领导，也没有把这次火警情况向岳化橡胶厂和消防部门反映，致使火灾隐患未能及时消除。
三、事故处理
调查取证的事实表明：“5·11”特大火灾事故是化工产品 SBS791 放热自燃引起的。目前国家尚无部颁标准
和行业标准，只能按企业操作法对这些产品实行监控，由于 SBS 产品本身不能自燃，目前产品的生产、储运
按普通物品管理。因此，SBS 产品的生产、储运的有关技术和管理有待于进一步改善，但有关人员违反仓储和
企业操作法的规定对这次火灾的发生和损失负有不可推卸的责任。依照《刑法》、《刑事诉讼法》、《中国共
产党纪律处分条例(试行)》、《行政监察法》、《消防条例》等国家法律、法规和党纪、政纪条规的有关规定，
经省政府“5·11”特大火灾事故调查小组、省纪委常委会议讨论决定并报省政府主要领导同意，对“5·11”特大火
灾事故的责任划分及所涉及的责任人和责任单位提出如下处理意见：
(一)对责任单位的处理意见
1．岳阳化工总厂橡胶厂对生产车间擅自改变配方失察，且把关不严，致使存在自燃危险的 SBS 产品进入
流通，负有主要的责任，责成写出书面检讨，并迅速攻克 SBS 生产、储运的有关技术问题，完善管理制度，
对有关责任人追究党纪、政纪责任。
2．城陵矶港务局消防安全观念淡薄，没有落实消防支队提出的整改意见，对“5·11”火灾事故负有重要责
任。责成城陵矶港务局按消防规定完善消防设施，装备消防器材，建立、健全消防安全管理制度，整顿其下
属湖南省城陵矶港务局仓储装卸运输公司，并写出深刻检讨，通报全市。对有关责任人追究党纪、政纪责
任。
3．岳阳市公安消防支队对消防设施的监察不力，对仓库不符合消防规范，没有采取断然措施。对“5·11”
火灾事故损失扩大负有一定的监督不力责任。应认真吸取教训，写出深刻检讨，加强监察力度。
4．岳阳市的消防设施严重滞后，对此，岳阳市政府常务会议对全市消防安全工作进行了深刻反省，决定
加强消防投入。市人民政府和主管安全工作的副市长胡罗涛、主管城建工作的副市长罗碧升主动做出了检
讨。
(二)对责任人的处理意见
城陵矶港务局和岳化橡胶厂有关责任人党纪、政纪处分，由省、市纪委和省监察机关立案查处(附一)；其
刑事处理由省、市检察院立案侦察后，依照 《刑法》办案侦察事实、证据等，对当事人周立新、何祝华给予撤
案处理，对当事人夏金魁给予不予立案处理(附二)。
四、事故教训及整改意见
“5·11”特大火灾事故，是我省建省以来经济损失最大的一次火灾事故，虽然存在客观原因，但管理和责任
制等方面存在不容忽视的问题，其教训十分深刻。
(一)“富源仓库”与城陵矶港务局有关领导和人员忽视安全生产工作，对消防监督部门多次消防检查所下达
整改指令掉以轻心，对消防安