《药品经营许可证》(零售)换证申请表一.doc

《药品经营许可证》(零售)换证申请表一
*药店名称(盖章)
*经营地址
*企业负责人
*负责人身份证号码
*药店固定电话
*联系人
*固定电话
*移动电话
传真
联系地址
邮政编码
电子邮件

申请日期年月日
填表说明
带*项目为必填项目。
申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
其他需提供的申报材料,请使用A4型纸打印或复印,按顺序装订成册。
提供材料属复印件的,均需提供原件核对,原件核对后退回。
申请人提交的材料和表格应当打印,或用钢笔、签字笔认真填写。
内容填写应准确、完整,不得涂改。
有选项的,请在□打“√”。
受理单位:长沙市食品药品监督管理局
《药品经营许可证》(零售)换证申请表二
企业名称
注册地址
许可证编号
仓库地址
GSP证书编号
法定代表人
学历
专业
职称
企业负责人
学历
专业
职称
质量负责人
学历
专业
职称
联系人
电话
邮编
药学技术人员(执业药师、
药师等)
姓名
专业
职称证书号
身份证号
经营
类别
处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□
经营
范围
中药材□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□
生化药品□生物制品□
营业
场所
情况
经营使用面积
计算机药品管理系统:
计算机管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过计算机网络实现接受当地药品监管部门监管的条件是□否□
设备设施:
备注:
审查
审核
审批
意见
审查
意见
签名: 年月日
审核
意见
签名: 年月日
审批
意见
签名: 年月日(公章)
许可登记事项内容
企业名称
长沙市岳麓区佳宏药房
注册地址
长沙市岳麓区石佳冲6号
仓库地址
无
企业法定代表人
曹江宏
企业
负责人
曹江宏
企业质量负责人
曹江宏
经营方式
零售
隶属单位
无
经济性质
个体民营
经营类别
处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□
经营范围
中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□
新许可证编号
许可证有效期
自: 年月日至年月日
长沙市药品零售企业换证现场验收评定表
被检查单位:
序号
检查项目
检查情况
备注
1
企业按经营需要设置包括企业负责人、质量管理、采购、验收、养护、保管及营业等岗位(未设立仓库的药店不设置保管岗位),并设置由质量管理、验收及养护人员组成的质量管理机构或专人负责质量管理工作。
合格□不合格□
2
企业、企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
合格□不合格□
3
企业负责人应熟悉国家有关药品管理的法律、法规、规章和所经营药品的知识,并具有高中(含)以上学历;
合格□不合格□
4
药品零售企业质量负责人应配备执业药师(含执业中药师)或药师(含从业药师)技术职称的人员,
质量负责人应在职在岗,不得兼职。
合格□不合格□
5
企业应配备具备以下条件的药学技术人员,从事处方审核,开展药学技术服务:
长沙城区药品零售企业必须配备两名药师职称的药学技术人员(经营中药饮片的需有一名为中药