日常生活能力(ADL)评价表后期.doc

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姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
动 作
得分
动 作
得分
月日
月日
月日
月日
月日
月日
一、个人卫生动作
四、排便动作
1
洗脸、洗手
1
1
2
1
能控制小便
2
2
2
2
刷牙
1
1
2
2
能控制大便
2
2
2
3
梳头
1
1
2
3
便后自我处理
2
2
2
4
使用手镯
1
1
2
4
便后冲水
2
2
2
5
刮脸化妆
1
1
2
5
卫生纸使用
1
2
2
五、器具使用
二、进食动作
1
电器插销、开关使用
2
2
2
1
用吸管吸引
2
2
2
2
指甲刀的使用
0
1
2
2
用勺叉进食
2
2
2
3
开、关水龙头
1
1
2
3
端碗
2
2
2
4
剪刀的使用
0
1
2
4
用茶杯饮水
2
2
2
5
开瓶盖启罐头
1
1
2
5
用筷子进食
1
1
2
6
锁的使用
1
1
2
7
钱包的使用
1
1
2
三、更衣动作
六、认识交流动作
1
穿脱上衣
0
1
1
1
书写
1
1
2
2
穿脱裤子
0
0
1
2
与人交谈
2
2
2
3
穿脱袜子
0
0
1
3
翻书页
1
2
2
4
穿脱鞋
0
0
1
4
打电话
1
1
2
5
穿脱支具
0
0
1
5
使用信封信纸
1
1
2
动 作
月日
月日
月日
月日
月日
动 作
月日
月日
月日
月日
月日
七、床上运动
十、入浴动作
1
翻身
1
2
2
1

2
2
仰卧位 坐位
1
1
2
3
坐位 膝立位
1
1
2
4
独立坐位
1

2
总 分
52

93
5
膝立位移动
1

2
检查者签名
6
卧位移动
1

2
评分标准：满分100分 50项
能独立完成 每项2分
能独立完成，但时间长
能完成但需辅助 每项1分
两项中完成一项 每项1分
不能完成 每项0分
7
手支撑位
1


八、移动动作
1
床 椅子
1

2
2
轮椅 椅子
1

2
3
轮椅 便器
1

2
4
操作手闸
1

2
5
乘轮椅开关门
0
1
2
6
制动轮椅前进后退
1
1
2
7
轮椅过门槛
1

2
8
坐在轮椅上拿地面物体
1

2
1
1
九、步行动作
1
前进5m拐弯
0
1

2
迈过10cm高障碍
0
0
1
3
持5kg物步行10m
0
0
1
4
穿脱鞋
0
1
2
5
穿脱支具
0
1
2