医院二甲现场评审领导讲话稿共3篇(二甲医院评审工作汇报).docx

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医院评审须知 (包含但不限于）
医院评审是对医院治理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进展筹划。“三个转变”：⑴进展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵治理模式转变：要从粗放的行政化治理转向精细的信息化治理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院进展建立转向扩大安排、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2023 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院效劳、患者安全、医疗质量安全治理与持续改良、护理治理与质量持续改良、医院治理、日常统计学评价。 创评目的：提高质量，保障安全，加强治理，改善效劳。 创评要求：全员参加、全程落实、全面提升。
创评意义：医院建立和进展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的表达。 医院评审的中心内容：围绕质量、安全、效劳、治理、绩效，表达以患者为中心。 评审标准的工程分类：标准条款、核心条款和可选条款。


学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题争论，各人员参加培训。 医院治理常用方法：PDCA 循环、质量持续改良（CQI）、根本缘由分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。
现代治理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。 评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进展检查评价。 常见缩略词含义： ADR 药品不良反响、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 治理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关安康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。
现场评价时采纳的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。 追踪检查法有两种：
1、“个案追踪”表达以患者为中心的理念；
2、“系统追踪”表达系统治理的思想。
现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位力量）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、修理）；料（物资：供给商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程治理）；法（法规：治理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危急物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前预备阶段，现场评审阶段。 2023年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。


科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职
称晋升相挂钩。对创立工作不力、未能准时完成创立任务的，将实行责任倒查，严厉追究处理。
临床、医技科主任应当把握的根本状况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员构造、科室建立状况、专业特色及进展状况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全治理小组开展活动及质量持续改良状况、科室远景规划、科研方向、本年度不良大事改良状况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、临床路径开展状况、病种质量掌握状况等。
评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—规划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改良、成效。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。 评审条款的等级、性质、含义： 评审等级
Ａ
Ｂ
Ｃ


Ｄ
等级性质
优秀
良好
合格
不合格
等级含义
有持续改 进，成效良 好
有监管有 结果
有制度且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
PDCA 循环含义 ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
现场评价达标标准 工程类别
一至六章根本标准条款
33项核心条款
C级
B级


A级
C级
B级
A级
二级甲等
≥90% ≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
33项核心条款（必需 100%到达 C 级，单项拒绝条款）：
主要担当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作。可供应24小时急诊诊疗效劳。 编制各类应急预案。
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作规划，有实施方案，专人负责。
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限有明文规定，能落实到位。
患者及其近亲属、授权托付人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 贯彻落实《医院投诉治理方法》，实行“首诊负责制”，设立或指定特地部门统一承受、处理患者和医务人员投诉，准时处理并答复投诉人。 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。


有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。 严格执行“危险值”报告制度与流程。
有主动报告医疗安全（不良）大事的制度与工作流程。
有鼓励措施鼓舞医务人员参与“医疗安全大事报告系统”网上自愿报告活动。 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。 依据临床诊断、病情评估的结果与术前争论，制定手术治疗规划或方案。 有“非规划再次手术”的监测、缘由分析、反应、整改和掌握体系。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术标准、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
有医院感染治理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量掌握指标，并能切实执行。 抗菌药物临床应用治理责任制。
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格治理。 病理诊断应根据相应的标准，有复查制度、科内会诊制度。 有血液贮存质量监测标准与信息反应的制度。 对血库领出血液进展检查核对。


有输血不良反映及其处理预案，记录准时、标准。
有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有详细预防掌握措施并实施。 采纳卫生部公布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进展分类编码。
优质护理效劳落实到位。
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者供应诊疗效劳。
公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大工程投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按治理权限和规定报批与公示，由职工监视。 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
水、电、气等后勤保障满意医院运行需要。严格掌握与降低能源消耗，有详细可行的措施与掌握指标。 医疗废物处置和污水处理符合规定。 消防安全治理。
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。 知晓率相关条款
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急力量。应急预案与流程的员工知晓率到达 95%。
有主动报告医疗安全（不良）大事的制度与工作流程。全院员工对不良大事报告制度的知晓率 95%。


依据《病历书写根本标准》，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写根本标准作为医师岗前培训的根本内容之一，医师知晓率 100%。
有手术医师资格分级授权治理制度与标准性文件。手术医师知晓率 100%。 有定期手术医师力量评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100%。
实行麻醉医师资格分级授权治理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100%。 有麻醉过程中的意外与并发症处理标准。麻醉医师对标准和流程的知晓率 100%。 为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品，依据标准预防的原则，实行标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%。
定期对全体医务人员进展传染病防治学问和技能的培训与传染病处置演练。【A】医务人员传染病防治学问与技能考核合格率 95%，医务人员传染病处置流程知晓率 95%。 试验室建立化学危急品的治理制度。有化学危急品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率95%。
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不消失过失，有标本采集、送达、固定时间记录（时间准确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。
有医院感染爆发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率达 100%。


执行手卫生标准，实施依从性监管。医务人员手卫生学问知晓率 100%。 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 护士对主动（免责、非惩处性）报告安全（不良）大事的知晓率大于90%。 各部门和全体员工熟识本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80,90%以上。
治理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 科室员工对本科室规划的主要目标知晓率≥80%。
有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率到达90% 有优质护理效劳的目标和内涵，相关治理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率 100%。 医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90,95%。 传染病处置流程知晓率≥95%。
“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 二级综合医院指标参考值
对医务人员手卫生进展培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒标准；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生标准的培训。洗手正确率达 95%。
有主动报告护理不良大事制度与鼓励措施。护理人员对护理安全（不良）
95%。 ＣＴ检查阳性率≥60% 大型Ｘ光机检查阳性率≥50% 重症医学科床位占医院总床位的≥5%,符合重症评估标准的患者≥40% 急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70，85，95%。 平均住院日≤10天


院内急会诊到位时间≤10 分钟
特需效劳规模占全院效劳规模≤5，3，1%。 连续医学教育学分完成率90%以上
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制 医嘱、处方合格率≥95%。
术前预备制度落实，执行率≥95%。
涉及双侧、多重构造、多平面手术者手术标记执行率≥95% 手术核查手术风险评估执行率≥95% 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60,70,95%。 洗手正确率≥85，90，95%。 甲级病历率≥90%，无丙级病历。
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 肿瘤手术切除组织送检率100% B。手术离体组织送检率100% 【A】。 传染病防治学问与技能考核合格率≥95%。 不合理处方≤1%。
住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天40DDDs以下。
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50% B,30% 【A】