养老院社会工作探访记录表.docx

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探访日期： 年 月 日（星期 ） 探访社工： 老人基本信息
姓 名
性 别
□男 □女
年 龄
民 族
养护楼
房 间
护理级别
入住时间
文化程度
婚姻状况
老人类型
□社会老人 □政府购买
曾经职业
经济来源
□农村/城镇职工养老金 □家庭供养 □其他
家庭住址
省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（社区）
社会关系（配偶、子女、其他亲属 ）
姓 名
关 系 年 龄
文化
职 业
单位/现住地
联系电话
备注
程度
老人的表达性需求
1、日常照顾类
□定期探访 □出院陪诊、协助到医院拿药 □陪同出院/代办购置其他物品 □其他生活照护
2、资源连接类
□社保自助认证（老来网/地区社保系统） □租借（轮椅/助行器）
申办事项：
□协助申请长期护理险 □协助申请残疾证/康复训练 □协助申请低保/临时救助 □协助申请五保托养
□法律咨询服务
□义诊（免费体检、中医按摩、其他 ）
3、闲暇发展/社交类
□兴趣小组（书法、手工、唱歌、保健操、电脑、绿植、其他 ） □健康讲座类/健康管理
□团康活动（生日会、茶话会、出游活动） □其他兴趣爱好
4、处理家庭压力/情绪疏导类
□情绪疏导（焦虑、轻度抑郁） □协调与丈夫/妻子的沟通
□协调与子女的沟通矛盾 □协调与儿媳妇/女婿的沟通
□协调与隔代子女的沟通 □协调与室友/其他入住老人的沟通
□协调与护理服务人员的沟通
5、其他
                                                                                               
6、对现在生活的满意程度？
（1）满 意：
（2）不满意：
7、生活的最大问题：