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妇科手术知情同意书
患者姓名： 性别：女 年龄： 岁 病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 会阴肿物：脂肪瘤？ ，需要在 静脉全麻 麻醉下进行 会
阴肿物切除术 手术。
手术潜在风险和对策
会阴肿物切除术 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
。
，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。
：
1) 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；
2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命，必要时输血治疗；
3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4) 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，心脏并发症：心律
失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
5) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；
除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事
项，如：术后复发可能；切出物送病检结果如为恶性，须进一步治疗。
、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上
这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 。
，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细
胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生签名 签名日期 年 月 日
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