脑卒中重症监护.ppt

脑卒中重症监护
南通大学附属四院神经内科钱云
德力凯(深圳)电子有限公司医学部
脑卒中的重症监护
对脑卒中的危重患者进行全面系统的检查和细致的床边病情观察,连续或定期监测重要器官功能,加强护理,及时实施有效的治疗,以最大限度地挽救患者生命,减轻残废。
监护对象的评估
脑卒中重症监护的对象
对监护对象的评估
能揭示病情危重或预后不良的几种情况
有关脑卒中危重患者的评分方法
脑卒中重症监护的对象
重症脑卒中
主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干动脉闭塞造成的大面积半球梗塞,常累及二个脑叶以上,以及脑干较大面积梗塞;后者主要指出血量在30ml以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。这些患者往往出现程度较重的意识障碍。
伴有严重合并症的脑卒中
严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症可以在脑卒中发生前即存在,也可能是脑卒中以后发生,它们的危重程度有时甚于脑部损害,可以直接导致患者死亡。
生命体征不稳定
当出现进行性血压下降、持续性高热、频繁发作的心律失常等,提示可能存在潜在的全身性疾病,需紧急处理。
需监护的特殊治疗
溶栓治疗,需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测;脑出血手术后需随时注意有无再出血情况等。
对监护对象的评估
有无危及生命的情况
这是需紧急处理的问题,主要是保证患者呼吸和循环功能处于一个相对下常的状态,为后续治疗提供保障。
有无严重的潜在性疾病与合并症
合并症多且严重的患者,预后往往不良,可能导致死亡增加,大大影响神经功能的康复。
有无颅内高压及其严重程度
这是临床决定内科治疗或手术处理的一个重要依据。凡占位效应明显,颅内压持续增高,而使用脱水剂效果不佳者,绝大多数需考虑手术,行去骨减压或血肿清除术以及脑室引流等。
有关病人的预后
对每一位重症患者都有需要对其生存的可能性以及预期致残的程度,做出及时的评价。
能揭示病情危重或预后不良
临床一般情况
70岁以上高龄;合并有心脏疾患,包括心房纤颤、心肌梗塞、心功能不全等;有呼吸功能不全;过高或过低血压;有严重糖尿病;持续高热;尿失禁;既往有脑卒中史。
神经系统状况
意识障碍;完全性瘫痪;严重感觉障碍;视觉缺失;认知障碍;日常生活指数(ADL)评分低。
简单实验室检查
高血糖;明显增高或降低的红细胞压积;心电图异常。
CT或MRI检查
病灶大;占位效应明显;大量脑室积血;严重的梗阻性脑积水。
有关脑卒中危重患者的评分方法
格拉斯哥昏迷评分可较客观地反映意识状态,其内容主要包括睁眼反应、肢体活动和语言反应三部分,广泛用于评定脑外伤患者和危重程度。
如用于评定脑卒中危重程度则不够全面。因为脑卒中多发生于长期高血压的老年人,且常合并有全身多系统或器官的功能不全,因此选用急性生理和慢性健康状况评估的危重评价(APACHE Ⅱ评分法) ,能比全面反映患者的客观状态,但也有过于繁琐费时的缺点。
神经系统的监测
临床监测
颅内压监测
电生理学监测
血管与神经影像学监测
临床监测
意识
眼部征象
肢体运动功能
反射检查
姿态及肌张力变化
颅内压监测
无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的重症患者,都有不同程度的脑水肿和颅内压增高,且在脑卒中发病的1-3天内达高峰,颅内高压若不及时处理,可致脑疝形成而死亡。颅内压的监测为及时降压治疗提供有价值的指导。
监测装置分为硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内监测等。有的与脑脊液接触(如脑室插管、蛛网膜下腔感应装置),有的不接触脑脊液(如光纤的、气动的装置)。一般说,前者测压较准确,但操作难度较大,且颅内感染机会较大;后者操作较简便,颅内感染机会减少,可较长时间监测。目前临床上多采用硬膜外光纤或气动型装置进行测压。但上述方法都要钻开颅骨置入传感器。
TCD动态监测可定性反映没有开颅病人的颅内压变化,尤其对失代尝的颅高压能准确评价其对脑血流的影响程度。较适合神经内科的应用。