环境污染治理设施运营资质证书申请表.pdf

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环境污染治理设施运营资质证书申请表







申请单位（盖章）：



填表日期：








国 家 环 境 保 护 总 局 印 制
一、申请单位基本情况

单位名称
地 址 邮政编码
电 话 / 传
联 系 人
真／手机
成立时间 注册资金 万元 法人代表
单位性质 固定资产
开户银行 帐 号
主管部门
职工总数 技术人员总数 高级工程师
工 程 师 助理工程师 技 术 员
取得污染治理设施运营岗位培训证书操作人员数
主要管理和技术负责人
姓名 职务及职称 年龄 专业 技术专长
二、主要专业技术人员概况
姓 名 职务及职称 年龄 专 业 身份证号
三、现场管理及操作人员概况
姓 名 职务 年龄 专 业 培训证书编号
四、主要技术装备情况
名 称 规格型号 数量 主要性能 备 注
五、主要环境保护运营项目
序 运 营 运 营 运营起 运 营
项 目 名 称
号 类 型 规 模 始时间 效 果
六、申请资质情况
申请
定级□ 升级□ 转正□ 增项□
类型
生活 工业 除尘 工业 生活 工业固 自动连
申请 污水 废水 脱硫 废气 垃圾 体废物 续监测
范围和
等级

原有资
质类别
及编号




业务

范围







技术
特长
七、运营管理实例
名 称





设施简介和

运行效果





名 称






设施简介和

运行效果
八、省级环境保护行政主管部门初审意见












（盖章）
年 月 日
九、专家审核意见







（签名）
年 月 日
十、国家环境保护总局审批意见







（盖章）
年 月 日
填 表 说 明

1、 本表由国家环境保护总局统一印制，申请单位填写一式三
份。
2、 本表须用钢笔填写或计算机打印，字迹工整，不得涂
改.
3、 申请单位要如实、逐项填报，不得弄虚作假。
4、 封面申请单位一栏须填写单位全称， 并加盖单位公章。
单位名称要与所盖公章一致。
5、 技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员按高中级
顺序填写。
6、 申请的类别和等级一栏中，要求在所对应的申请类别
下面填写申请级别。
7、 申请每一专业类别应有本专业领域至少 3 名以上专业
技术人员。
8、 申请正式资质时，每一专业类别应有两项运营管理实
例，设施简介应说明处理规模、设施投入运行时间、
工艺简介、运行效果等。
9、 业务范围是指申报单位从事的有关环境保护的业务工
作。
10、 环境保护行政主管部门意见栏中， 须签署意见并盖章。
11、 表中栏目不足者可另加附页。