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中国红十字基金会
温暖中国行动—贫困肿瘤患者救治申请表
贴照片
贫困肿瘤患者姓名: 性别: 年龄: 医学诊断:
家庭住址:
联系电话:
申请救治的定点医院名称:
患者贫困程度(由户籍所在地红十字会填写):
救治申请:高强度聚焦超声治疗减免收费______% ;收费标准__________元/次;
预计治疗_______次(本栏由医院填写,如治疗超出预计次数,请重新申请)
家庭贫困状况简述(由患者本人或直系亲属填写):
(相关证明文件及证明资料附后)
患者本人(或直系亲属)签字: 同意宣传报道签字:
定点医院意见:
该患者是否适合救治:
贵院是否同意救治:
签字:
(如院方不同意救治请注明原因) 年月日
贫困肿瘤患者户籍所在地或常驻地红十字会审批意见:
签字:
年月日
接受贫困肿瘤患者救治定点医院所在地红十字会审批意见:
签字:
(本栏如患者未跨地区救治,只填写其中一栏红十字会意见) 年月日
一、首批救治对象
1、“温暖中国行动”首批救治对象为“高强度聚焦超声肿瘤治疗系统”可以治疗的肝癌、胰腺癌、结肠癌、直肠癌、肾癌、膀胱癌、子宫癌、前列腺癌、子宫肌瘤、前列腺肥大等腹腔、盆腔内的实体肿瘤患者。
2、民政部门确认的城乡特困居民、孤寡老人、伤残军人以及当地红十字会审核批准的特困肿瘤患者为免费救治对象。
3、没有参加医保、没有参加农村合作医疗的城乡贫困肿瘤患者为减免救治对象。
二、基本实施流程
1、符合上述条件的患者或家属到定点医院领取或从中国红十字基金会“温暖中国——贫困中肿瘤患者救治行动”网站下载《贫困肿瘤患者救治申请表》,按要求填写内容,并附病人照片;
2、定点医院根据病人申报材料和病情出具初审意见并报当地红十字会审批;
3、患者户籍所在地红十字会接到定点医院及其所在地红十字会反馈的《贫困肿瘤病人救治申请表》后应在10个工作日内进行审批,并向定点医院和病人下发《贫困肿瘤患者救治通知书》;
4、定点医院接到当地红十字会或患者户籍所在地红十字会通知书后应安排诊疗时间进行救治;
5、定点医院每月应向当地红十字会上报救治工作的执行情况。 
中国红十字基金会
温暖中国行动项目办公室
2009年8月4日