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病历书写
2014-10-14
病历的主要用途:
医疗文件
法律文件
编写病历的基本要求:
内容要真实
格式要规范
描述要精练
用词要恰当
填写要全面
字迹要清晰
入院记录
姓名××× 性别女年龄 60岁
婚姻已婚民族汉族职业工人
病史叙述者家属入院日期 2014年09月01日
主诉:此次就诊的主要症状及持续时间(<20字)
现病史:指本次疾病的发生 、演变、诊疗等的详细情况。内容包括:发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,睡眠、饮食、尿便等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
特别要注意与现病史有密切关系的疾病。
主诉头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时
现病史缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木,活动不灵而摔倒,随即出现言语不清,曾呕吐1次,呈喷射样,呕吐物为咖啡样物。急送当地医院,行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影,给予20%甘露醇250ml静点,病情未见好转拨打120急来我院,门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐,无意识障碍。无尿便失禁。
既往史患高血压病史20余年,平素血压160/100mmHg,最高达200/140mmHg,未规律服用降压药,血压控制不良。
病史
个人史主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记录生活习惯和嗜好(烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况)
如:吉林省长春市出生,无异地久居史,无烟酒嗜好。
婚姻史:已婚或未婚
月经史及生育史:初潮16岁每次持续 3-4 天
周期 28 天
末次月经日期不详绝经49 岁
经量:少一般√多痛经无生育:育有1子
家族史
对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要,神经系统遗传性疾病并不少见,如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄桥小脑萎缩等。
应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况,还应注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。
体格检查
按照表格进行填写,前后要一致。
□□体温脉搏呼吸血压 mmHg
一般状态:发育、营养、体位、查体合作与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查等逐项填写。
头部CT扫描(2014-09-01):右侧丘脑区不规则形高密度影,×,CT值75~80Hu,周围可见低密度区环绕,提示右丘脑区脑出血(量约8ml)。
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和结果,应写明日期,如系在其他医疗机构作检查,应写明该机构名称、检查时间、检查号。
入院记录中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
实验室及器械检查结果