江阴市异地就医人员申请表
年月日
姓名
性别
年龄
社保编号
身份证号码
人员类别
联系电话
居住地址
邮编
原工作单位
申请理由
定点医疗机构名称
医疗等级
居住地
医疗保险
机构意见
年月日
申报单位
意见
年月日
医保中心
意见
年月日
说
明
(6个月以上)驻外地工作的在职职工、有异地暂住证的自由职业者,需在当地定点就医的,应办理异地定点就医申请,经同意后发给《异地就医证》。
,可选择3所当地定点医疗机构(并注明等级),并经当地医疗保险经办机构盖章确认。
,凭《异地就医证》、门诊病历、出院小结、转院证明、费用明细单、社会保险卡等资料,由单位或本人到市医保中心按本市医保规定审核报销。
(医保结算年度为当年7月1日至次年6月30日),逾期不予结付。
本表一式二份,一份报医保中心,一份单位留存。
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