支付赔偿金申请书.docx

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申请人基本信息：
姓名：
身份证号码：
联系电话：
邮箱地址：
家庭地址：
事件概述：
本人于XX年XX月XX日，在某XXX场所受到意外伤害，经医院诊断为XXX。因此，本人需要支付相关医疗费用及伤害赔偿费用，现通过本申请书向相关责任方申请支付相应赔偿。
事故经过：
YYYY年MM月DD日，本人前往位于XXXXX街道某商场消费，期间走在商场内部楼梯上，由于商场管理不当，致使本人失足摔倒，头部撞击地面，导致XXX。事件发生后，商场立即将本人送至医院进行治疗。
医疗费用清单：
名称
单价
数量
金额
xx
xx
xx
XX
xx
xx
xx
XX
xx
xx
xx
XX
注：以上费用纯属个人次第，为确保承担能力的范围内，特也包括了相关附加费用，望相关责任方妥善处理。
赔偿费用清单：
名称
单价
数量
金额
合理医疗费
XX
XX
XX
误工费
XX
XX
XX
普通护理费
XX
XX
XX
精神抚慰金
XX
XX
XX
注：以上费用均符合国家有关标准，本人希望相关责任方能够给予应有的补偿。
相关证据：
现场照片
医院病历
调解协议书
申请理由：
商场作为经营者，在管理过程中应该对消费者的人身财产安全进行充分保障，然而本事件却给本人带来了极大的损失与伤害。因此，本人特此申请相关责任方承担赔偿责任，给予本人相应补偿，以便维护法律权益。
申请要求：
相关责任方应该承担本人在此过程中的经济损失并赔偿相应医药费用。
相关责任方应依法承担其在事故中的相应民事责任。
相关责任方应在接收到申请书之后的七日内进行赔偿。
签署：
本人针对此事情和赔偿金申请书，提出上述要求和申请。申请人声明上述所陈述的信息均为真实，愿意为本次申请承担法律责任。本人签字生效如下：
申请人签字：
日期：年 月 日