急性间质性肺炎的治疗进展.ppt

急性间质性肺炎的治疗进展
温雪萍
临床特点
急性间质性肺炎(acute intertitial pneumonia AIP)是一种突发起病,快速进展为呼吸衰竭并需机械通气的间质性肺疾病,其病理特点为弥漫性肺泡损伤。2002年ATS/ERS将AIP列为特发性间质性肺炎的一个亚型。AIP确切的病因及发病机制尚不清楚,因其临床表现及病理特点类似于ARDS,有人认为AIP是特发性ARDS
AIP尚缺乏有效的治疗方法,预后欠佳,其病死率在13~100%之间,平均在50%左右
早期大剂量糖皮质激素疗法
作用机制:
AIP的病理基础是弥漫性肺泡损伤,在显微镜下可见肺泡间隔增厚水肿、炎症细胞浸润、成纤维细胞增殖、肺泡II型细胞增生及透明膜形成。
目前认为AIP的发生与一系列的炎症介质有关,如细胞因子、趋化因子、氧自由基及补体等。目前已证实转化生长因子β(TGF- β)能够诱导肺泡上皮细胞向肌成纤维细胞转化。血小板衍生生长因子(PDGF)能趋化中性粒细胞、淋巴细胞及成纤维细胞,促进多种细胞炎症介质的释放,从而促进肺纤维化形成。
糖皮质激素能在一定程度上抑制这些炎症介质的产生,对AIP有一定治疗作用。
早期大剂量糖皮质激素疗法
应用时间:
有资料报道在入院后1~10天给予大剂量的糖皮质激素治疗,患者的病死率为20%,较AIP总体近50%的病死率有明显下降。尽早应用大剂量糖皮质激素能改善AIP患者预后
使用方法及剂量:
静脉使用甲基泼尼松龙1g/d连续3d,获得疗效后可减量为甲基泼尼松龙每日1mg/kg,或口服同剂量甲基泼尼松龙片,维持4周后逐渐减量。
因考虑到停药后病情尚有复发的可能,激素减量不宜过快,疗程不宜过短
早期大剂量糖皮质激素疗法
疗效评价:
大剂量糖皮质激素冲击疗法是目前临床上治疗AIP的主流方法。但其疗效尚缺乏循证医学证据支持,各研究对激素疗效评价也存在着巨大差异
有报道8例AIP患者经糖皮质激素治疗后有7例转归良好,究其原因可能与疾病的早期诊断、早期干预、病变范围及肺组织纤维化的程度有关
目前大多数学者认为AIP是一种潜在逆转可能的急性肺损伤,大剂量的糖皮质激素对治疗AIP有一定的效果
早期大剂量糖皮质激素疗法
高分辨CT表现与AIP预后的关系:
有研究显示病理结果与HRCT表现的关系,发现毛玻璃影及实变影可分别出现于急性渗出期、亚急性增殖期及慢性纤维化期,而毛玻璃影或实变影伴有支气管扩张的影像学表现一般只出现在增殖期及慢性纤维化期
只有单纯毛玻璃影或肺泡实变影而不伴有支气管扩张表现的AIP患者一般都处于以急性渗出为主的病程早期,这与增殖期及纤维化期相比,对大剂量糖皮质激素治疗的反应尚好。提示对AIP患者的早期干预有可能改善其预后。
机械辅助通气,改善低氧血症
机械通气的意义:
AIP起病急,进展迅速,在病程早期就可出现致命性的低氧血症
机械通气是直接改善通气功能、纠正致命性低氧血症的最直接而有效方法
一旦AIP患者出现急性呼吸衰竭应不失时机的施以机械通气,以助患者度过急性期,为后续的治疗争取时间
机械辅助通气,改善低氧血症
机械通气模式的选择及注意点:
呼吸末正压(PEEP)是最常用的机械通气功能,在应用PEEP时应尽可能避免气压伤,积极贯彻保护通气策略
也应选用低潮气量及适当水平的PEEP并限制气道压力(气道峰压<30cmH2O)
其他药物治疗
环磷酰胺:
环磷酰胺(1500mg/d)与糖皮质激素联合应用,有一定的疗效
目前无大样本临床研究支持二者联用的疗效优于单用大剂量激素疗法
其他药物治疗
西维来米钠:
西维来米钠是一种弹性蛋白酶抑制剂。能选择性抑制弹性蛋白酶,对弹性蛋白酶引起的血管内皮细胞损伤和肺损伤具有保护作用,常应用于急性肺损伤即ARDS
糖皮质激素联合西维来米钠有资料报道可使患者的呼吸衰竭症状得到缓解