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急腹症 主讲人:刘甦
提纲:
一、急腹症概念
二、急腹症检查
1、病史
2、体检
3、辅检
三、鉴别诊断
四、我的体会
急腹症的鉴别与诊断
1、急腹症的概念:
急腹症是一类以急性腹痛为突出表现,涉及到内、外、妇、儿科的疾病总称。其特点是:发病急,演变快,变化多,病情重。处理不当将会给病人带来危险甚至死亡。
腹腔内的脏器众多,有胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、肝、胆、总胆管、胰腺、脾脏、大网膜等,其腹内脏器的炎症、梗阻、扭转、穿孔破例,均可产生急性腹痛。另外,肾、输尿管、膀胱,卵巢、输卵管、子宫的病变也能产生急腹症的发生。某些腹壁外疝和内疝一旦嵌顿发生也能产生急腹症。
二、急腹痛的检查
急腹症是一个涉及到外科、内科、妇产科、儿科的疾病,要做到及时正确的诊断,要求医生要有广泛的医疗知识,已经果断的处理能力。鉴别诊断要从详细的病史询查,细心的体格检查入手。
1、病史:极其重要,力戒主观性、片面性、表白性、必须做到客观、全面。
(1)发病情况:注意诱因,起病缓急,症状出现的先后,演变的过程,既往的过程,既往的病史。
外伤病人:内脏破裂、出血、穿孔。饱餐后:溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎。
剧烈活动后:肠扭转、尿路结石。炎症性腹痛:腹痛由轻到重,持续腹痛,任何梗阻、穿孔、扭转,发病突然,腹痛剧烈。先发热后腹痛大多呈内科性疾病,一个胆道蛔虫的病人,由钻顶性疼痛,发展到上腹部持续性痛、呕吐,这个疾病的演变过程是由胆道蛔虫发展到了胰腺炎(研究生考题),有脑栓塞得病人突然发生中腹部绞痛、呕吐,合并休克,要首先考虑:肠系膜血管栓塞。
2、腹痛的性质: 其性质往往表示病灶的不同性质。
(1)、持续性钝痛或隐痛;炎性、血性。
(2)、阵发性绞痛:一般呈腔道阻塞后痉挛收缩的结果
(3)、持续性腹痛,阵发性加剧:表示既有梗阻又合并有炎症。临床上阻塞和炎症可相互加重,梗阻后产生炎症,炎症水肿后产生梗阻。绞窄性肠梗阻就是由阵发性转为持续加阵发性加剧。胆道结石也是如此。
3、腹痛程度:
胆汁、胰液引起的腹痛最剧烈,其次是炎性液刺激引起的腹痛,最终呈血性腹膜炎。从病变的性质来分析,梗阻性的管腔痉挛引起的痛,较炎症性腹痛更剧烈,如胰腺炎的腹痛可引起痛性休克。溃疡穿孔的腹痛也比较剧烈,其内含有胃酸或有返流的胆汁。
4、腹痛的部位:
对定位有很大的意义,在病变性质已明确的基础上,结合腹痛部位,一般就不难确定病变的器官。腹痛开始最显著的部位往往就是病灶所在。
1、全腹痛:弥漫性腹膜炎、急性肠系膜血栓栓塞、过敏、中毒。
2、右上腹:胆囊炎(结石)、肝内外胆管结石、肝内肿瘤及Ca、膈下脓肿、急性心衰肝肿大疼痛,右肾结石、横结肠肝曲病变。
3、剑突下痛:总胆管病变、胰腺炎、胆囊结石、膈疝,多见病十二指肠球部及胃溃疡、心梗(心绞痛)。
4、左上腹:脾梗塞、脾周围炎、胰体、胰尾的急性炎症、胰腺Ca、左肾病变(结石、肿瘤)、溃疡性结肠炎、脾曲综合症。
5、右下腹:阑尾炎、肠套叠、回盲部Ca及套叠、克隆氏病,回肠美克尔憩室症、肠系膜淋巴结结核。
6、左下腹:乙状结肠、降结肠疾病,妇产科左侧异位妊娠、左肾、左输尿管结石。
7、脐周:小肠病变、横结肠变化,阑尾炎的早期。
5、伴随症状对鉴别诊断的意义:
急腹症的病人往往伴有胃肠道症状。
呕吐:早期出现的呕吐,多为放射性呕吐,随着频繁呕吐,多为高位肠梗阻,低位性肠梗阻,以腹痛为主,呕吐较晚,可有粪便样物。呕吐物也很重要,呕吐隔夜胃内容物,应考虑有胃幽门梗阻的情况。原有溃疡病史,上腹部发痛合并呕血者,应首先考虑溃疡并出血,胃癌并出现大量、多次喷血,考虑门脉高压、食道静脉破裂。
大便粘液样、伴里急后重及腹痛者,首先要考虑盆腔脓肿,肠套叠者往往有粘液血便。
伴有尿血的腹绞痛,常要考虑尿路结石。
伴有黄疸的上腹痛患者,要考虑胆管梗阻,胆道结石。
伴有阴道流血的腹痛患者,要考虑妇产科疾病引起的急腹症。
视诊:有无皮疹、腹式呼吸、腹胀、肠型、胃型、逆蠕动,腹部有无包块。
触诊:从健侧到患侧,从下而上,由浅而深,注意有无压痛、肌紧张、反跳痛,有无包块,肝、胆、脾检查。
左上腹压痛:胰腺炎,肾炎;右上腹压痛:胆囊炎,膈下脓肿,肝肿瘤;剑突下压痛:总胆管炎(结石),十二指肠球部溃疡;右下腹压痛:阑尾炎,右侧输尿管下段结石。乙状结肠的病变以左下腹压痛为主,盆腔炎等常有下腹部疼痛,脐周的疼痛常不固定。
触诊要注意是否有无反跳痛,一旦发生反跳痛,说明腹膜已受牵连,触诊必须要注意是否有腹部包块,对诊断有很大的意义。
叩诊:在一般医生一项常忽视的检查,其实不然,气腹的病人,肝浊音界缩小、模糊,移动性浊音,叩诊还有一个很大的功能,对病变所在部位,叩诊阳性,尤其是浅表