北京市申领生育津贴人员信息登记表——(晚育请使用此表).doc

北京市申领生育津贴人员信息登记表
组织机构代码:
申领单位名称(盖章):
申领生育津贴次序号:
申领人公民身份号码
姓名

性别

配偶证件类别
( )公民身份证( )港澳台证( )护照
配偶证件号码
配偶姓名
配偶出生日期

生育/引、流产日期
终止妊娠前的怀孕周数

本次生育胎儿数
生育类别
( )正常产( )难产( )引、流产
产假终止原因
( )正常到期( )退休( )死亡( )其他
是否为晚育
( )是( )否
产假终止日期
申领晚育津贴人公民身份号码
申领晚育津贴人员姓名
申领人开户姓名
————
申领人开户账号
——————
申领人开户银行名称
————
行号
——————
女方签字:
男方签字:

女方所在单位(盖章)
年月日

男方所在单位(盖章)
年月日
申请单位联系电话

申请单位邮编

申请单位地址

单位负责人:
填报人:
填报日期: 年月日
填表说明:
1. 申领生育津贴次序号由经(代)办机构填写;
2. 在“( )”中划√进行选择;
3. 军人配偶应填写身份证号码(可向其所在部队政治部问询,并开具相关证明);
4. 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产;
5. 女性生育时超过24周岁且夫妻双方均为初育的属于晚育;
6. “申领人开户姓名”、“申领人开户账号”、“申领人开户银行名称”、“行号”四项栏目暂不填写。
何时填写请关注社保中心通知,不再单独通告。
7. 申领晚育奖励津贴,应夫妻双方签字确认,并在本表靠下方双方单位盖章处加盖公章。如一方无单位,
应在其所在单位(盖章)处注明“本人无单位”(若不符晚育申领条件,本次申领请勿填写不相关项);

8. 产假非正常到期的,应填写具体日期;
9. “单位负责人:”栏可盖签名章或手签,“填报人:”栏需手签,“填报日期:”栏填写办理日期;
10. 本表不得涂改。填写时若发生错误,请换表重新填写。