公共场所（饭馆）.doc

公共场所（饭馆）.doc受理编号:歙卫公申( )第号
受理日期: 年月日


公共场所(饭馆)
卫生许可证申请书
名称
申请日期
歙县卫生局制
申请单位
经济性质
单位地址
法定代表人
单位负责人
传真电话
职工人数
应体检人数
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
联系人
电话
邮编
申请许可项目:
申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所附资料中的数据均为研究和监测该产品得到的数据。如有不符之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖章) 法定代表人(签字):
年月日
填写说明
1、申请表需保持整洁,不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。
2、封面的受理编号、受理日期由卫生行政部门受理工作人员填写。
3、单位经济性质按工商行政管理部门对企业分类填写,如国有、集体、私营、个体等。
4、公共场所示意图(平面图、通风图)中需说明面积、尺寸、用途、卫生设施为止,有关设备位置和卫生防护设施位置。
5、所附文字资料应采用A4纸打印,按顺序排列装订成册(原件一份,复印件一份),并逐页加盖公章,如申请单位未有公章,法人代表(负责人)必须逐页签字。
经营场所基本卫生设施
自然采光良好□一般□,人工照明有□无□,机械通风有□无□,防蝇设施有□无□,防鼠设施有□无□,公共卫生间有□无□,单独通风排气设施有□无□,公共用品消毒设施有□无□,顾客洗手设施有□无□,病媒生物消杀设施有□无□,禁烟标志有□无□。
说明:在相应的场所设施“□”内划“√”或填写。
目录
所附申报材料
(1)公共场所(饭馆)卫生许可证申请书;
(2)工商行政