河南县取水许可证申请表.doc

河南县取水许可证申请表.doc附件二
取水许可申请书
编号:( )字申〔〕第号
申请单位(个人):
申请日期: 年月日
中华人民共和国水利部监制
申请单位(个人)
法定代表人
详细地址
邮政编码
单位性质
主管机关
申
请
取
水
理
由
取
水
工
程
建
设
依
据
的
有
关
文
件
和
资
料
目
录
取水水源
取水工程设计单位
取水地点
设计单位资质证书号
取水工程开工日期
年月日
工期
取水方式
申请取水起止日期
自年月日至年月日
申请取水标的
生活取水
供水人口
人
用水定额
升/人·日
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
工业取水
工业门类
主要产品
主要产品年产量
年总产值
万元
万元产值取水量
米3/万元
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
农业取水
设计灌溉面积
亩
灌溉定额
米3/亩
设计保证率
%
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
发电取水
设计引用流量
米3/秒
机组台数
台
年发电量
千瓦·时
装机容量
千瓦
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
其它取水
年取水量
万米3
最大取水流量
米3/秒
年取水
总量
万米3
取水量年内分配(万米3)
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
量水设施
节水措施
污
废
水
处
理
措
施
废水排放
工业废水排放量
吨/日
万元产值废水排放量
吨/万元
退
水
中
含
主
要
污
染
物
退水
地点
注:退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。
取水工程位置及平面布置示意图:
法定代表人申请单位
(签单) (印单)
年月日
取水口所在地县级水行政主管部门审核意见:
主管负责人(单位印章)
(签章)
年月日
取水许可证
编号
取水( )字〔〕第号
取水有效期限
自年月日至年月日
发证日期
年月日
填表说明
一、根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。
二、本表由审批机关统一编号。
三、“申请单位(个人)”,由一个单位(个人)兴办取水工程的,填写该单位(个人)的名称(姓名);由几个单位(个人