护理安全警示教育案例.ppt

质控科
2013年 9月25日
护理安全警示教育案例
“病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,如临深渊,如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。
院外
案例介绍
案例 1:
一位62岁的脑出血女性患者,由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化,错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者,当这位护士发现错误时,血液已被输入约50ml,结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
案例2:
M玉和N玉二位患者同名不同姓,即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉,并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上,正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对,按照错误的治疗单加药后,将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对,护士立即拔针,患者无反应。
(M玉用药为阿奇霉素,N玉用药为林可霉素,患者无不良反应。)
案例3:
患者,男性,45岁,因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天,主班护士(护理师职称)于11:00将两盒头孢拉定发给了患者,患者及时提出质疑,认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药,后经查实,发现药是邻床患者的。
以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面,问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对,而造成差错。
案例4:揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绍:
患者,女性,72岁,因慢性肾功能不全入院治疗,在住院过程中发生左心衰,给予紧急抢救,抢救过程中静脉输液部位发生渗漏,由于患者皮肤干燥,弹性性差,拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评:
这是一起由护士操作引起的直接护理风险,在护理过程中要保护患者不发生损伤,揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧,不应该强行揭取,可用生理盐水浸湿胶布后轻揭,防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下,皮肤受伤后难以愈合。
案例5:抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
案例介绍:
患者男性,31岁,因外伤入院,入院后需急诊手术治疗,术前医嘱急查血常规及凝血四项,但医生在检验申请单上没注明“急查”字样,护士处理医嘱时,没有发现医生失误,造成血标本送至检验科后,检验科未按急诊检验处理,检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。
专家点评
(1)医嘱本身不完善,有缺陷却被执行,差错与医生、护士都有关,可见二者之间存在耦合性,这类差错时医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错。
(2)由于护士是执行医嘱的终端者,护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想,对医嘱做好查对及把关,否则将承担连带责任。