护理文件书写规范.doc

护理文件书写规范(试行)
为提高和保证护理文书书写质量,根据国务院《医疗事故处理条例》、卫生部及国家中医药管理局下发《病历书写基本规范(试行)》,现制定密云地区医院护理文书书写标准。
一、护理文件的组成
体温单:
医嘱单:
护理记录:一般患者护理记录
危重患者护理记录
手术护理记录:手术护理记录和手术物品清点记录
二、基本要求
(一页中不能出现两种笔的颜色)
、真实、准确、及时、完整。
,无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
、字迹清晰、语句通顺、表达准确,标点正确。
,应当用同色笔,双横直线划在错字上,并在其后正确书写,并签上修改者全名;书写后发现有错字者,双横直线划在错字上,并在错字上方正确书写,并签修改者姓名,修改者姓名加圆括号。一页中连续双划不得超过两处,一处错字不得超过3个字。
不得采用刀刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
,没有取得护士执业资格的护士书写记录后,要由带教老师审阅、签署二人全名(带教老师/被带教者)
三、书写内容及要求
体温单:
体温单为手写表格式或计算机录入表格式。
:由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏四个部分组成。
(1)楣栏:患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号、病案号。
(2)表格栏:患者住院日期、天数、手术日期、天数。
(3)描记栏:准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸。
(4)补充项目栏:记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数等。

楣栏:项目填写真实、完整、准确、不空项。
表格栏:
(1)患者住院第一日要有年、月、日记录,第二日后有日记录,新加页有月、日记录,跨年度时有新年、月、日记录。
(2)要清晰、准确、记录患者住院累加日数。
(3)患者手术当日有手术日记录。
(4)术后第一至十日有手术日数记录。
(5)本次住院期间多次手术者应有明确标识记录。
描记栏:
(1)体温、脉搏用曲线描记。
(2)呼吸用阿拉伯数字表示,记录在35度最下一格内。相邻二次记录格式上下错开。
(3)入院时间、转出时间、转入时间、分娩时间、出院时间、呼吸心跳停止时间等,记录在40oC横线以上。用红签字笔记录。
(4)物理降温后的体温、异常脉搏应按基础护理书要求描记。采取物理降温措施后,体温反而升高的,按实际情况记录描记。
(5)新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数按医院要求记录。
补充项目栏:
(1)血压、体重,住院当日及每周应有准确记录,不能测量者按要求注释。血压计量单位为mmHg,体重计量单位为kg。
(2)按要求记录患者大便。
(3)24小时的液体出入量记录在前一天格内。
其它出入量小于24小时:在左上角需标明具体时间。
如需记录引流量、呕吐量等项目时:应用文字注明项目名称。
呕吐量记录方法:在相应格内画一斜线,斜线下方表示呕吐次数,斜线上方表示呕吐量。
医嘱单
医嘱执行单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。
医嘱单是医师在医疗活动中下达的医学指令,由护理