常州医保管理现状及未来
常州市职工医疗保险基金管理中心
彭伟中
一、现状 二、体会 三、问题 四、未来
现状
(一)保障体系
(二)制度建设
(三)筹资机制
(四)待遇水平
(五)管理措施
(六)服务能力
(七)支持医改
保障体系:“三纵三横”
三纵:职工医保、居民医保、新农合
三横
基本层:三项基本医疗保险
托底层:困难群体医疗求助
补充层:商业医疗保险、补充医疗保险、职工互助医疗保障、慈善医疗
制度建设
基本制度创立期:职工医保(2000年)、新农合(2003年)、居民医保(2007年)
市政府“卫生惠民”工程(2008年)
国家新医改阶段性任务(2009年-2011年)
“十二五”医改时期(2012年起)
筹资机制
职工医保:10%(8%+2%),苏南最低;
居民医保:2013年人均417元;
新农合:2013年人均380元至500元之间。
待遇水平
职工医保:住院实际补偿比76%左右,住院范围内费用补偿比87%左右;
居民医保:住院实际补偿比60%左右,住院范围内费用补偿比71%左右;
新农合:住院实际补偿比53%左右,住院范围内费用补偿比75%左右(县乡两级机构)。
职工、居民医保住院实际补偿情况
管理措施
目录管理:药品、诊疗和服务设施设备、特殊医用材料
两定管理:定点医疗机构、定点零售药店
支付管理:支付方式、支付倾斜
稽核管理:外部稽核、内部稽核
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