护理文件书写规范.ppt

护理文件书写规范.ppt护理文件书写规范
护理文件书写基本要求
:客观、真实、准确、及时、完整。
:除体温单用签字笔填写,其它各单日夜均用蓝黑钢笔书写。
、页码填写完整,准确、及时,无漏项,病历排序正确。
:版面整洁,字迹工整、清晰;语句通顺、表达准确。
,应用双横线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,一页修改不可超过6个字,或两处以上改错。否则必须重抄,并在72小时内完成。
:各种记录结束时应签全名,并清楚可辨,不能代替他人签名。
:时间记录形式:统一使用北京时间形式记录(记录的时间不用加“时”、“分”,文字叙述中的时间要加“时”、“分”。例如:2008-1-12-16:30,患者于14时35分出现------
,床号的填写不能写“+…..”,例如“加3”床。
,并有修改者签名。
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,通用的外文缩写或无正式中文译文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
,用红笔在修改部分上划双横线后,在其上方用红笔修改或补充,在签名处用红笔并列注明修改日期和修改人姓名,保持原记录清晰可辨。
,未能及时书写护理病历,当班护士要在抢救结束后6小时内据实补记。并在记录时间后面注明补记。
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体温单书写指引
(一)书写要求
用笔:红、蓝签字笔。除手术后日期、40℃横线以上内容、降温处理以后的体温记录、皮试阳性、脉搏、心率及其连线用红笔以外,其余均用蓝色签字笔。
(二)楣栏及日期书写
-月-日,每页第一日填写格式为年-月-日(如2008-1-18)。其余6天只填写日期;如遇新的月份,应写月-日;遇新的年度应填写年-月-日。
,手术或分娩当天写0。次日开始记数,连续写10天;如遇第二次手术,则停写第一次手术日期,改写为Ⅱ-0。如遇当天做了1次以上手术,在“0”后加手术次数,用罗马数字表示,例如:0-Ⅱ
:科室:外一科 ICU,床位:15 16
:体温单绘制时间一般4小时为一间隔,如:2-10-6,上下午隔开。
:体温单绘制时间一般4小时为一间隔,如:2-10-6,上下午隔开。
(三) 40℃横线以上的内容填写
1. 在相应时间内,纵向顶格用红笔填写入院、出院、手术、分娩、转入、死亡,除手术不写时间外,其余均应写出相应时间,要求具体到分钟,转入时间由转入病区书写。
1.     2.  如果患者入院直接进入手术室,“入院”与“手术”在体温单上的表示式举例如下:入院或手术-九时三十分(纵向填写)。
3.  分娩双胎或多胎,体温单上并列注明分娩时间,如分娩双胎,在相应时间段内记录:分娩-九时三十分,在下一时间段内记录:分娩-九时三十五分。
(四)40℃横线以下的内容填写
1.       体温绘制
①         体温用蓝笔绘制,腋温--黑叉(X),肛温—黑圈(O),口温—黑点(●)。
每小格=℃,相邻两次体温用蓝笔相连。