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中国红十字基金会
成长天使基金—贫困矮小患者资助申请表
患者5寸生活照片

患者姓名: 性别: 出生日期: 年月日
联系人: 电话/手机:
通信地址: 省市(县)
邮编:
申报日期: 年月日
申报须知
1、本资助申请表由中国红十字基金会资助办公室(以下简称评审办公室)制作,解释权归资助办公室;
2、该项目救助范围为:通过相关医学检查,骨骺未愈合且家庭经济贫困的骨龄在13岁以下的生长激素缺乏症矮小患者;
3、患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;
4、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助;
5、资助办公室负责所有申报资料的审核和审批工作;
6、得到资助办公室审批资助的患者资助款的拨付由资助办公室统一协调负责;
7、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将依法追究法律责任;
8、此申请材料如有需要请自行备份,恕不退回。
9、所有得到医疗资助的患者或监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料;
10、所有得到医疗资助的患者均有责任和义务配合资助办公室用于公益目的宣传和采访活动,并同意使用照片、影像等资料;
我确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有申报规定。
患者或监护人签字(按手印):
年月日
申请资助登记表
患者姓名
民族
骨龄情况
身高
确诊医院
诊治医生
合作医疗保险
□有□无
医保报销比例
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与患儿关系
身份证号
工作或学习单位
家庭
经济
状况
户籍性质
A、农业 B、非农业
家庭人口数
收入来源
年总收入
劳动力人口数
患者或监护人求助陈述:
主治医生意见:

签字(盖章):
年月日
家庭所在地村委会或居委会贫困证明

(盖章)
年月日
(如为民政部门确认的低保家庭、伤残军人及单亲家庭等请在表格后附相关证件复印件)
经办人
联系电话
县级或县级以上红十字会审查意见:

(盖章)
年月日
附件:
申请人(患者)及监护人的身份证、户口或出生证明复印件(附表格后)。
以下相关医学检查报告单复印件(附表格后):
编号
项目
是否必须
项目明细
说明
要求
1
  病史
必须
生产史
必须在病历中提供详细描述
尽可能详细描述,必须包括个人史(第几胎、是否足月、是否窒息史、是否遗传、出生时的重量和身高等等)和家族史(是否有疾病遗传、是否有肿瘤遗传)
生长发育史

家族史
必须注明