慢支炎护理病历幻灯片.ppt

慢性气管炎护理病例
入院护理评估表
科别:内科床号:12床住院号:19261
一、一般资料
姓名:陈秀英性别:女年龄:72岁职业:农民民族:汉族籍贯:云南玉溪婚姻:已婚文化程度:文盲
联系电话:**********
入院时间:2010年6月17日入院方式:步行√扶行轮椅平车担架入院诊断 慢性支气管炎急发
入院原因: 反复咳嗽、咳痰、喘促2年,再发1周。
既往史: 无√有
过敏史: 无√有
二、生活状况及处理程度
1、饮食形态膳食其它:易消化饮食
食欲正常其它:欠佳
2、排泄形态大便正常√其它: 干结
小便正常√其它
3、睡眠形态正常异常其它: 欠佳
4、活动形态耐力正常√异常
自理能√部分不能其它
三、身体评估
T:℃ p:86次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg
H:160cm W:50Ka 腹围:76cm
1、意识状态:清醒√其它
2、皮肤颜色:正常√潮红苍白发绀黄染花斑其它
口腔黏膜:正常√其它
3、呼吸困难:无√轻度中度重度咳嗽(痰):无有√呼吸音:清晰√干罗音湿罗音其它
4、心律:规则√律不齐(性质) 心率:86 次/分脉短绌
水肿:无√有(部位/程度)
5、胃肠道症状:无√恶心呕吐暖气反酸腹胀
肠鸣音:右下腹4次/分
6、疼痛:无√急性____小时/天慢性____月/年阵发性放射性视力:正常√无/近视辅助设备:眼镜
失明:左/右/双侧听觉:正常减弱
眩晕:无√有(原因/表现__ )
7、其它:
四、心理社会方面
1、情绪状态:镇静焦虑√恐惧其它________________
2、对疾病的了解:无√有
3、其它
护理计划单
日期
护理诊断
护理措施
预期目标
签名
评估
时间
结果
签名
2010年
6月
17日
清理呼吸道无效
,取座位或半坐卧位;,每日饮水1500ML以上,适当增加蛋白质和维生素的摄入; ,每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清,可协助气管内吸痰;
;
,痰液稀释剂和解痉平喘药;
,洁净的环境,室温维持在50%~60%为宜
1、1~2周内痰易咳出,痰量减少甚至消失;
2、一周后呼吸音正常,啰音减少或消失
任
惠
仙
2010年
6月
20日
目标实现
任
惠
仙
日期
护理诊断
护理措施
预期目标
签名
评估
时间
结果
签名
2010年
6月
17日
低效型呼吸形态
1、遵医嘱使用解痉平喘药;
2 、坐卧位,鼓励深呼吸;
3 、吸氧1~2L/min;
4 、评估生命体征,神志,呼吸的改变;
病人主诉气急程度减轻
任
惠
仙
2010年
6月
20日
目标实现
任
惠
仙
2010年
6月
17日
体温过高
1、遵医嘱给予抗生素治疗;
2 、观测体温和观察生命体征;
3 、提供舒适,洁净的环境;
4、鼓励多饮水,增加进食欲,如不能进食则予补液,2L/d以上
病人体温降至正常
任
惠
仙
2010年
6月
22日
目标实现
任
惠
仙
护程记录
姓名: 陈秀英病室: 内儿科床号: 12床住院号:19261
日期
护理记录
签名
2010-6-17 15:00
T:℃ P:86次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg
患者因反复咳嗽、咳痰、喘促2年,再发1周入院,遵医嘱给内科Ⅱ级护理,易消化饮食,止咳化痰、平喘、抗炎等支持治疗。
任
惠
仙
2010-6-20 10:00
T: p:76次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg
患者因反复咳嗽、咳痰、喘促2年,再发1周入院,遵医嘱给内科Ⅱ级护理,易消化饮食,止咳化痰、平喘、抗炎等支持治疗。
任
惠
仙
日期
护理记录
签名
2010-6-23 10:00
T: p:80次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg
患者病情平稳,未诉不适,精神饮食尚可、大小便正常,拟明日出院,嘱其多饮水,保持室内空气新鲜。
任
惠
仙
2010-6-24 08:00
T: p:86次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg
患者反复咳嗽、咳痰、喘促2年再发1周入院,内科Ⅱ级护理,易消化饮食、抗炎、止咳、平喘治疗,今日好转出院,嘱注意休息,不适随诊。
任
惠
仙