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脑血管病的二级预防
脑血管病是危害人类健康的三大杀手之一。在世界范围内,其致残率高居第一,在疾病谱中因脑血管而死亡者,在日本占第二位,在美国等西方发达国家占第三位,而在我国近年来已跃居榜首。中风一旦发病,再发率很高。在美国,每年约600000新的或复发性的中风病人中,500000例为中风首发,有100000例是中风复发的病人。统计结果显示,大约25%脑血管病幸存者在2年内再发,而5年内有大约40%患者再次复发,其中65%为缺血性脑中风。原发卒中后,再次卒中的危险性与一般人群相比升高9倍,再次中风的患者预后更差,70%-80%常导致严重的致残或死亡。
近三十年来,在美国,中风的一级预防(控制危险因素,防止中风发生)取得了令人瞩目的成效,其发病率呈逐年降低趋势。中风的二级预防(Secondary Prevention of Stroke)是对已发生过中风的患者采用各种相关措施预防其再发。再次复发往往是多因素交叉作用导致。流行病学资料显示[1],首次发作为脑血栓形成者再次发作多仍为血栓形成,而脑栓塞约38%转变为其它类型如血栓形成,腔隙性梗死超过半数再发为脑血栓形成。
(一).目前针对脑血管病的二级预防的医疗措施,国内外大致有以下几方面
1. 管理血压
高血压本身既是常见的心血管疾病,又是中风的独立危险因素。我国10组人群前瞻性研究表明,收缩压每增加10 mmHg,缺血性和出血性中风分别增加47%和54%;反之,另一项包括我国在内的东亚人群合作研究显示,人群舒张压每降低5 mmHg,脑中风的相对危险度降低44%。PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study) 合作组进行了中风后降压的随机、双盲、安慰剂对照研究,入组病人共计5665例,平均血压为154/93mmHg,平均年龄60岁。跟踪三年的研究结果表明,indapamide(吲达帕胺) →87 mmHg和149→144 mmHg,使致命与非致命性脑卒中事件下降29%。近年一项来自包括亚洲、欧洲多中心(172个)PROGRESS研究显示,共6105例既往有中风和TIA患者中,与安慰剂组比较,单用 4mg/d perindopril(培哚普利)治疗组在降舒缩压5/3 mm Hg时降低中风发生率并不明显,而 perindopril+indapamide合并用药组降低达43%。
控制血压对于高血压性脑出血的二级预防显得极为重要,难治性高血压一线联合用药方案推荐:
1)α受体阻滞剂(特拉唑嗪、盐酸乌拉地尔、多沙唑嗪)+利尿剂+β受体阻滞剂,
2)ACEI+利尿剂+β受体阻滞剂(α受体阻滞剂);
3)ACEI+利尿剂+钙受体阻滞剂(α受体阻滞剂);
4)血管扩张剂(米诺地尔、肼苯达嗪)+利尿剂+β受体阻滞剂
治疗高血压可以预防中风的再发,减少并发症,但由于个体化差异,在临床中需要具体分析、区别对待,多数患者中风为老年人,对药物治疗较为敏感,可增加低血压的危险性,对正常血压的中风患者则更需谨慎。主要策略是长期、积极、有效地将血压控制在目标水平,同时注重对靶器官保护。
2. 控制血脂、血糖
业已证实,高血脂、糖尿病是缺血性中风的危险因素。降低血脂是否对中风二级预防有益,以往一直存在争议。11个随机双盲的基本