门诊病历与处方书写规范
一、门(急)诊病历书写基本要求
概念
患者
医疗机构门(急)诊就医
医务人员书写
记录诊疗经过:包括病史、体格检查、理化检查、诊断及处理意见等
基本内容
门诊病历首页(门诊手册封面)
病历记录
化验单(检验报告)
医学影象学检查资料
基本要求
客观、真实、准确、及时、完整
应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
具体要求
实习生、试用期人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅并签名
使用中文、医学术语
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写过程中出现错字,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。
门诊病历的管理
医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年
没有建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
医疗机构名疗
姓名性别
年龄
工作单位或住址
妥善保存就诊必备
编号NO.******
“就诊须知”内容说明
实名就诊
病历保管
特殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续
患者权利
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