精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇(街道) 村(居委) 村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
o五保户 o民政救助户 o低收入贫困户
劳动力
从事农业(人)
从事其他行业(人)
外出劳动(人)
土地
耕地面积(亩)
住房
结构
间数
面积(平方米)
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
o能 o否
参加社会保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏(头/只)
牲畜出栏(头/只)
家禽存栏(只)
家禽出栏(只)
饮水卫生
饮水来源
o自来水 o深井水 o浅井水 o河水 o塘水 o其他
厕所类型
o水冲式 o旱厕 o无厕所
饮水是否污染
o是 o否
饮水困难(取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上)
o是 o否
建档立卡
贫困原因
需帮助解决的问题及主要诉求
调查时间年______月_______
调查地点____________________________
调查对象(被调查者)签名_________________
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