持续质量改进方法 ---根本原因分析(RCA)
屈红
目录
为什么要做RCA
RCA的概述、方法和步骤
如何在实际工作中运用RCA
RCA实践案例分析
为什么要做RCA?
护理安全
三甲评审
为什么要做RCA?
确实执行患者安全目标
向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全(不良)事件”绝不用于针对个人行为,而是用于制定对策,用于持续改进活动的安全管理新理念。
三甲评审
为什么要做RCA?
将患者安全有关事件与案例作有效分析(根本原因分析),为教育与培训提供资源;在分析与制定对策时,同时有制度与程序的修订。
三甲评审
为什么要做RCA?
RCA的目的
明确发生了
什么事件
为什么会发展
到这个地步
如何预防类似
事件再次发生
为什么要做RCA?
RCA的核心价值是什么?
分析着眼于整個系统及过程面,而非个人执行上的处责
找出预防措施的工具
避免未来类似事件再发生
最终成果是要产出可行的「行动计划」
营造安全文化的过程之一
为什么要做RCA?
医院评审
RCA
PDCA
医院评审
通过RCA
实现PDCA
RCA的概述、方法和步骤
JCI中RCA定义
是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程,包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程,而不是个别的表现。
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