医学影像诊断报告书写规范幻灯片.ppt

诊断报告书写基本原则
一、书写前准备工作
二、图像观察
三、规范化医学影像学诊断报告的格式
四、规范化医学影像学诊断报告书的内容
五、报告书的核对工作
一、书写前准备工作
1. 确定X线片或CT、MR片质量是否合乎诊断要求,包括黑化度、对比度等,对于CT、MR片尚包括定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。对于不符合质量要求的照片,不予书写报告。
2. 在照片质量保证的前提下,核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、项目是否相符,是否与申请单所记录的照片数目一致。
3. 申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分,其中包括其它影像学检查结果。
4. 若为随诊复查病例,需有既往影像学检查照片及诊断报告书。确定以上项目无误后,方可进行观察和书写。
二、图像观察
详细观察每幅照片,包括CT、MR照片上的每一帧图像,这是作出合理而正确诊断的重要保证。
1.   要根据申请单的要求及所怀疑的病变,对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。
2.   还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现,而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方,常有可能导致错诊和漏诊。
3. 当照片上发现明显病变时,诊断医师常常满足这一发现,而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如,发现了肺内明显肿块影,常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。
三、规范化医学影像学诊断报告的格式
诊断报告书要求一律用计算机打印。
报告顶端为医疗机构名称。
报告用纸建议采用标准B5纸,报告正文字体建议采用小四号楷书。
特例:院外影像学会诊可用手写报告,书写时要求字迹清楚、字体规范,不能涂改,禁用不标准简化字和自造字。
四、规范化医学影像学诊断报告书的内容
X线片、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化或(和)功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据,对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化,符合质量保证和质量控制要求。
规范化医学影像学诊断报告书的各个部分所包括的内容各不相同,但却有一定的联系。
1、一般资料:
各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。
一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号或检查号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写或计算机自动填写。
检查号可以统一编号或分成几项,即X线号、CT号、MRI号等。
2、检查名称与检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称,特殊检查要注明检查方法或技术。
CT和MR检查要注明设备类型(探测器排数、场强等)、重要参数(层厚、扫描序列参数等)
造影剂名称、剂量、使用方法。
3、医学影像学表现或描述
“表现”或“描述”是对基本病变影像学表现的观察和描述,是形成正确“诊断”的基础,应注意全面和细致。
要牢记影像诊断的基本原则,“全面观察具体分析”。
“表现”或“描述”应包括以下内容:
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容:即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象,如有,者则应对所出现的病变位置、数目、大小、范围、形态、密度(CT值)、信号(MR)及其与周围组织的关系等加以描述,并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。