表八
肇事肇祸精神病人基本情况采集表
填报单位: 填报时间:
姓 名
性 别
民族
曾用名
身份证
号码
病人类别
□曾经肇事肇祸 □可能肇事肇祸 □其他
现住地
详址
现住地
派出所
户籍地
详址
户籍地派出所
诊断医院
诊断医师
法定监护人姓名
法定监护人
身份证号码
法定监护人性别
法定监护人
与病人关系
法定监护人住址
肇事肇祸情况
□无
□有,具体描述:
危险性评估情况
危险性评估等级
评估医师
评估证明编号
评估时间
社保、医保情况
是否贫困家庭
□是 □否
低保情况
□有 □无
是否集中收治
□是 □否
收治地点
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