护士给药环节用药差错防范
首都医科大学附属北京潞河医院
药剂科赵桂宏
内容
给药错误的风险因素及防范措施
安全用药无惩罚文化
临床用药错误报告体系的介绍
运用RCA进行典型案例分析
用药错误
用药错误(Medication Error, ME)
是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中[1]。
[1] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. AmJ Hosp Pharm. 1993; 50:305–14.
拒做“瑞士奶酪”,提升患者安全
错误类型:错误的患者
风险因素:昏迷患者、转床患者等
防范措施:推荐使用条形码技术,确保药品、患者、药物治疗执行者的一一对应;
给药环节差错防范
错误类型:错误的药物
风险因素:
形似声似的药品
防范措施:醒目标签
给药环节差错防范
高危药品管理
A级高危药品
A级高危药品是高危药品管理的最高级别,是使用频率高,一旦用药错误,患者死亡风险最高的高危药品。必须重点管理和监护,具体包含以下几类:
高渗葡萄糖注射液(20%或以上)
胰岛素(皮下或静脉用)
浓氯化钾注射液
100ml以上的灭菌注射用水
硝普钠注射液
磷酸钾注射液
静脉用强心药(如地高辛、米力农)
静脉用抗心律失常药(如胺碘酮)
浓氯化钠注射液
阿片酊
高危药品管理
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