门诊病历书写、处方规范幻灯片.ppt

门(急)诊病历书写、处方规范要求
门诊病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求(10条)
1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同《病历书写规范要求》。
2、每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年月日时分 24小时计)
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话
4、患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期。
门诊病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
7、法定传染病应注明疫情报告情况。
8、门诊患者住院须填写住院证。
9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。
10、使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日医院科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。
门诊病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》
主诉:主要症状或体征+时间、不超过20字、能产生第一诊断
病史:简明扼要记录发病情况、发病时间、主要症状的描述(包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法)、伴发症状、诊治过程和疗效、简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史(不需列题)
辅检结果:必要的辅助检查项目和结果、会诊记录(医院时间结果)
处理:详细记录处理意见(包括必要的辅助检查结果等);药物治疗(药名、剂型、剂量、总量、用法);进一步检查措施或建议;处理后注意事项等(休息方式期限、饮食、复诊随访要求等)
签名:全名;字体清楚,易辨认
门(急)诊病历内容
复诊病历内容包括:
就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查
辅助检查结果
诊断、治疗处理意见
医师签名等。
三、书写时限
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写,就诊时间应当具体到分钟。
抢救危重观察室的患者,应当书写留观期间的观察患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。
急诊病历记录。
门诊病历格式(初诊记录):
初诊记录

年月日科别:
姓名: 性别: 年龄: 职业:
主诉:
现病史:
既往史:(过敏史)
体格检查:
辅助检查:
门诊病历格式(初诊记录):
诊断:
中医诊断:(疾病诊断)
(证候诊断)
西医诊断:
治疗:
(1) 中医论治:记录治法方药、方药、用法等。
(2) 西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。
(3) 进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名:XXX
门诊病历格式(复诊记录):
复诊记录:
年月日科别
主诉:
病史:(前次诊疗后的病情变化)
体格检查:
辅助检查:
诊断:(简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。)
中医诊断:(疾病诊断)
(证候诊断)
西医诊断:
治疗: