手术室各种记录单书写规范.ppt

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手术室各种记录单书写规范 卞洁洁
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有利于保护医患双方合法权益
避免医疗纠纷
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客观、真实、准确、及时、完整;
简明扼要、清晰动态、不重复记录;
护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部
不矛盾,有效果评价;
使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称可以使用外文;
书写时间强调实时性,即随时做随时记,并由相应护士及时签全名,进修
护士、实录应有注册护士审阅并签名
(分子式签名);
因抢救而未及时书写护理记录时,应在抢救后6小时内及时据实补记;
书写文字工整、字迹清晰、语句通顺,使用黑笔或蓝黑墨水笔书写;
明确权限和职责,谁执行、谁签名、谁负责。
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不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,出现错字应用
双线划在错字上,护士本人写错5个字以上要求重抄。
护长及上级护士审核修改下级护士的记录时,要用红色签字笔并签
名注明修改时间(每修改一处应有修改者在本班段签名和日期)
修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄,重抄时
应是原记录者重抄并签名。

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手术患者运送交接单手术护理记录单手术安全核查单手术风险评估单另设:手术病人交接记录单手术病人压疮评估预防记录单
须放在病历中,
可复印

包括:
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手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合记录。
包括:一、患者身份核对
二、术前准备工作
三、带入手术室物品核对
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