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山东省产品质量监督抽查不合格企业复查申请表.doc

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附件4:
(编号)
山东省产品质量监督抽查
不合格企业复查申请表
产品名称:
型号规格:
抽查类别:
抽查时间:
申请企业: (公章)
申请复查时间: 年月
年月日
山东省质量技术监督局印制
填写说明
一、请企业用钢笔或碳素墨水笔认真填写本表格。
二、封面上的“抽查类别”一栏填写本次抽查的抽查级别:“国家监督抽查”或“省监督抽查”。抽查时间填写不合格检验报告上的抽样时间。
三、受检企业是生产企业的,“生产企业”栏不必填写。
四、在“产品不合格的主要原因”栏中,企业应根据自己的情况认真分析不合格原因,并在对应栏上打“√”。
五、企业整改一般应在三个月内完成。时间自收到该复查申请表之日起计算。
六、本表格一式二份,企业留存一份,报负责后处理的质监部门一份。
受
检
企
业
名称
地址
邮编
法人代表
电话
联系人
电话
企业主管部门
生
产
企
业
名称
地址
邮编
法人代表
电话
联系人
电话
企业主管部门
执行标准
产品检验不合格项目
项目
标准值
实测值
产(商)品不合格的主要原因(在对应的原因上报“√”)
设计不合理
未按工艺要求制造
需要说明的问题
工艺落后
不按标准生产
未全按标准生产
原材料质量差
管理原因
装备落后
职工素质差
检验不严
缺乏检验手段
储运不当
进货验收不严
包装质量差
租赁柜台管理不严
整改措施表
整改目标和措施
责任人
完成时间

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