接受捐赠知情同意书.doc接受捐赠知情同意书
今收到中国血友病联谊会用于人道主义无偿捐赠的凝血因子(以下简称“该产品”)。
商品名
规格(IU/瓶)
批号
有效期(年月日)
数量
总剂量(IU)
此项捐赠无任何附加义务,因而捐赠人对该产品不承担任何法律责任。对是否使用该产品由受赠人自行决定,如受赠人决定使用,应对该产品妥善存放、保管,并遵医嘱及该产品的使用说明谨慎使用。如受赠人决定不使用,请务必在收到该产品后1月内将该产品及相关文件自费寄回给中国血友病联谊会,否则申请者将永久失去以后获得该类产品(捐赠的凝血因子)及其他帮助的机会。
对上述情况我已非常清楚,我同意接受此项捐赠并自行决定是否使用该产品,相关后果由我个人承担。
受赠人签名(患者亲属注明关系): 接受日期: 年月日
受赠人地址: 邮编: 电话:(区号) -
请务必在收到该产品后将此同意书填好并尽快寄回中国血友病联谊会。如果联谊会在寄出该产品后1个月内尚未能收到申请者寄回的《接受捐赠知情同意书》,申请者将永久失去以后获得该类产品(捐赠的凝血因子)及其他帮助的机会。
中国血友病联谊会
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