华法令抗凝治疗 2幻灯片.ppt

华法林抗凝治疗warfarin anticoagulation therapy
华法林是最常用的口服抗凝药物,其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受,如何正确使用华法林,合理监测调整剂量,已成为医生经常面临的临床问题。
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶,阻止维生素K还原形式KH2的形成。
KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用,使其具有生物活性,促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。
除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。
药代动力学
华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。
胃肠道吸收快,生物利用度高,健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。
消旋酸的华法林半衰期为36-42小时,与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合,在肝脏中储积。
华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁),只有极少量以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
影响药效的因素 遗传因素
编码细胞色素P450的基因突变
肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。
影响药效的因素药物的相互影响(二)
保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除(S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍,因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要)。
与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除,适当延长PT。
胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。
有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除,或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如:二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>、肝素等。
影响药效的因素药物的相互影响(三)
阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林,能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要,因为它广泛应用于临床且作用时间长。
红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。
食物中维生素K摄入不足时,磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用,机制可能与肠道正常菌落清除有关。
影响药效的因素 饮食
接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌,叶绿醌在植物中广泛存在,它能通过华法林非敏感途径生成KH2,抵消华法林的抗凝作用。
富含维生素k的食物:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为,、、、、、、、、。
影响药效的因素 疾病状态
肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子合成减少,华法林作用加强。
发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。
腹泻、呕吐可影响药物吸收。