麻醉知情同意书.doc

浙江大学医学院附属儿童医院麻醉知情同意书
姓名:________ 性别:______ 年龄:______ 病床:_________ 住院号:____________
临床诊断:_____________________________ 拟行手术:__________________________
拟行麻醉:全麻、全麻准备、硬膜外阻滞、腰麻、骶管阻滞、神经阻滞、基础麻醉、其他_______
由于手术、诊断、治疗的需要必须施行麻醉,任何麻醉均有较高的风险,在切实作好麻醉前准备,按麻醉操作常规认真作好麻醉及防范措施外,仍有可能发生麻醉意外及并发症,严重者可导致死亡:
全麻气管插管可能引起牙齿脱落,唇、舌、喉、气管损伤、声带损伤、杓状软骨脱位、声嘶,以及返流、误吸、喉痉挛、喉水肿,鼻插管还可能致鼻出血、鼻翼压伤,气管插管困难紧急情况下需行环甲膜穿刺或气管切开,插管困难导致窒息、心跳呼吸骤停、脑死亡。
椎管内麻醉后发生头痛、腰痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管拔出困难或折断在体内、全脊麻及肢体感觉或运动障碍等。
神经阻滞可能引起神经、血管和周围组织损伤,血气胸,局麻药毒性反应,高位硬膜外阻滞或全脊麻,膈神经、喉返神经阻滞。
病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应,严重者可导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、恶性高热、严重多脏器功能损害。
动静脉穿刺致穿刺部位出血、血肿、感染、静脉炎、血栓形成、栓塞、肢端缺血坏死、神经损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘形成、后腹膜血肿、心包填塞、血气胸、血肿压迫气管等。
严重输血输液不良反应。
因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病,如哮喘、心脑血管意外。
有关麻醉止痛药物的副反应,如:呼吸抑制、恶心呕吐。
麻醉后精神障碍、躁动,穿刺针、引流管意外脱出等。
全麻拔管后并发症,拔管后延迟性呼吸抑制、返流呕吐。
新生儿(特别是早产儿、低体重儿)吸氧、机械通气可能导致新生儿视网膜病变及支气管肺发育不良等病变。
麻醉中因病情需要可能使用200元以上耗材及自费药品。
其它____________________________