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济南市老工伤人员花名册.doc

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济南市老工伤人员花名册
单位名称: 单位编码: 填表时间: 年月日
姓名
性别
出生
年月
社会保障号码
工伤发生时间
工伤或职业病
伤害部位及程度
伤残鉴定时间
伤残
等级
护理等级
在职/退休
供养亲
属情况
说明:此表一式三份。填表人: 联系电话: 审核(章) 时间: 年月日

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