内河船舶船员体检证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
籍贯
身份证明名称
号码
所在
部门
□甲板部□轮机部□其他
联系电话:
申告事项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
照片
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆
□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
本人签名:
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高
体重
(医疗机构盖章)
视力
左眼裸视: 矫正:
右眼裸视: 矫正:
色觉
色盲(有□无□) 色弱(有□无□)
夜盲症(有□无□)
年月日
听力
左耳:
四肢
上肢:
右耳:
下肢:
血压
/
语言表
达能力
眼病及
其他
医师结论
医师签名
备注:
注:“医师签名”栏内必须经相应的医师签名,体检医院必须盖公章,否则无效。
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